France

pdf Exposition intentionnelle d'un étudiant dentiste (154 ko)

Circonstances de l'incident

Le relevé trimestriel du dosimètre à lecture différée d’un étudiant en dentaire de 4ème année ayant suivi la formation à la RP des travailleurs a montré une exposition à une dose de 4,1 mSv. Habituellement, cet étudiant est exposé à une dose comprise entre 0 et 0,07 mSv par trimestre. Le conseiller en radioprotection (CRP) a donc convoqué l’étudiant pour évaluer la réalité de cette exposition et en déterminer la cause. Lors de l’entretien, l’étudiant évoque la possibilité d’une exposition volontaire de son dosimètre par d’autres étudiants (plaisanterie vraisemblable). Il s’est avéré que l’étudiant concerné savait que c’était une plaisanterie mais n’a pas osé l’avouer au CRP dès le début. Le chef du service d’odontologie a été prévenu et a convoqué les étudiants concernés pour confirmation des faits et le médecin du travail a été informé de l’incident et donc de la justification de l’exposition du dosimètre mais pas de l’étudiant. 

Lors de la deuxième lecture du dosimètre, il est indiqué qu’il a été exposé à un rayonnement de type photon de basse énergie (environ 30 keV). Cette exposition correspond à la dose d’une radiographie rétro-alvéolaire dans le faisceau primaire en sortie de tube.

Une expertise approfondie du dosimètre (conditions d’exposition statique ou dynamique) n’a pas été possible car la dose est inférieure à 5 mSv.

Suite à la conclusion de l’enquête, le médecin du travail a fait une demande d’annulation de la dose auprès de SISERI.

Il n’y a pas eu de déclaration de cet incident auprès de l’ASNR. Cette décision a été prise par les personnes concernées en accord avec l’équipe de radioprotection pour ne pas porter préjudice aux étudiants responsables de la plaisanterie, cet incident survenant pour la première fois. 

Actions prises suite à l'incident

Mesures conservatoires d’urgence : étudiant convoqué par le service en charge de la radioprotection et le chef du service d’odontologie pour enquête puis rappel à l’ordre aux étudiants concernés puis à l’ensemble de la promotion.

  • Organismes contactés : Landauer pour une 2ème lecture du dosimètre passif 
  • Personnes intervenantes : service de santé au travail 
  • Sur la formation du travail : incident présenté à chaque formation pour mettre l’accent sur l’importance d’un évènement de ce type qui est déclarable à l’ASNR
  • Information et communication sur le bon usage du dosimètre 
  • Autres mesures : Dose retirée par le médecin du travail auprès de Siseri 

Conséquences radiologiques estimées par les acteurs

Pas de conséquences

Leçons à tirer de l'incident

  1. Impliquer les étudiants lors de la formation radioprotection travailleurs, (réalisée en début de 4ème année, avant qu’ils n’aillent en stage sur le terrain).Leur expliquer qu’ils sont directement responsables de leur faits et gestes. 
  2. Ce genre de plaisanteries peut avoir de lourdes conséquences, par exemple en cas d’exposition plus longue du dosimètre qui mènerait à une dose proche ou supérieure à la limite règlementaire : possible exclusion de stage, pas de validation de stage, pas de validation de diplôme pour l’étudiant victime, impact psychologique sur la victime (inquiétude sur la réalité de la dose, confiance envers les collègues,…). 
  3. L’exposition volontaire d’un dosimètre d’une personne tierce est une infraction et constitue un évènement significatif de radioprotection déclarable à l’ASNR.
  4. Tout incident doit donner lieu à une information-sensibilisation par le récit de cas concrets, pour éviter que cela ne se réitère.

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