Circonstances
Au cours d'un contrôle réalisé de nuit, un salarié de la société lambda, l'agent A, a été exposé à une source radioactive (Ir-192) de 721 GBq (19,5 Ci). Lors d’un contrôle radiographique, il a en effet oublié de remettre la source radioactive en position de sécurité avant de placer de nouveaux films et de déplacer l’extrémité du flexible contenant la source sur la soudure pour un nouvel examen. Il a également omis de procéder au contrôle de la radioactivité, prévu par la procédure, avec l’appareil dont il était muni.
Principales causes ayant conduit à cet incident
- L’incident a eu lieu au 12ème tir, la répétitivité des gestes a pu avoir une influence sur l’omission de rentrer la source radioactive en position de sécurité dans le gammagraphe.
- L’opérateur A n’a pas vérifié le retour effectif de la source dans le gammagraphe (cette vérification se fait par le retour à zéro du compteur de la télécommande permettant de s’assurer de la mise en position “ retrait ” de la source), une deuxième vérification se fait en s’assurant de la présence de l’indication jaune sur le gammagraphe et en s’assurant du verrouillage mécanique de la source dans le conteneur.
- L’incident est survenu à 2h00 du matin. Il est fréquent que les tirs radiologiques aient lieu la nuit pour des raisons de sécurité ou parce que cela permet de réaliser les tirs sans être perturbé par d’autres travaux.
- Le dosimètre actif n’était pas visible par l’intervenant car il était masqué par le vêtement de travail. En effet, le risque de contamination dans la zone de tir imposait le port d’une surtenue en papier. Par ailleurs, le dosimètre ne comportait pas d’alarme sonore permettant de prévenir l’intervenant de l’augmentation du débit d’équivalent de dose. Il émettait seulement des clignotements lorsqu’une dose de 1mSv était atteinte. L’opérateur n’a pas vérifié les débits de dose.
- Il existe un système d’armement de sécurité sur le conteneur. Le désarmement s’effectue automatiquement à la suite du retour complet du porte-source dans l’éjecteur. Un réarmement est alors nécessaire pour pouvoir ressortir la source. C’est lorsqu’il a voulu réarmer que l’opérateur a réalisé que la source n’avait pas réintégré le conteneur. L’autre dispositif de sécurité est une signalisation optique de différentes couleurs située sur le conteneur, qui informe de la position de la source suivant les conventions données ci-dessous :
- Vert : source rentrée, appareil verrouillé, clef enlevée (position de stockage).
- Jaune : source rentrée, appareil verrouillé, clef en place, obturateur fermé.
- Rouge : obturateur ouvert, source éjectée en position ou prête à être éjectée.
- Rouge point blanc : rentrée du porte-source incomplet.
Ces dispositifs n’ont pas joué leur rôle, l’opérateur n’ayant pas observé le gammagraphe.
Conséquences radiologiques
L’agent a reçu une dose au corps entier de 15 mSv. Sachant que ce type d’intervention peut être réalisé avec des sources six fois plus actives, le même incident aurait pu donner une dose de 90 mSv.
Afin de déterminer la dose reçu localement au niveau des mains, la personne a subi des examens médicaux (notamment une thermographie des extrémités) dont les résultats n’ont pas révélé d’anomalie.
Leçons à tirer de l'incident
Lors de chaque nouveau tir gammagraphique, il est nécessaire de respecter les phases suivantes :
- Rentrer la source dans le gammagraphe par la télécommande.
- Vérifier la présence de la source dans le gammagraphe (voyant jaune présent).
- Mesurer le débit de dose avec un radiamètre en rentrant dans le local du tir afin de confirmer la présence de la source dans le gammagraphe.
- Retirer la cassette exposée.
- Repositionner l’embout d’irradiation pour la nouvelle exposition.
- Mettre en place une cassette non exposée.
- Réarmer le gammagraphe (voyant rouge présent).
- Ressortir du local de tir (pour se mettre à l’abri).
- Commander l’éjection de la source du gammagraphe pour le tir suivant.
- Chronométrer le temps d’exposition dont la durée doit être prévue avant chaque série de contrôle.
Il faut que les travailleurs intervenant pour des contrôles gammagraphiques aient à leur disposition des surtenues équipées de fenêtres translucides permettant de laisser visible le dosimètre lorsqu’il y a des risques de contamination.
Il faut que les dosimètres utilisés pour ces opérations soient équipés d’alarmes sonore et lumineuse, sur des critères de dépassement d’une contrainte opérationnelle de dose et de débit de dose.
Les employeurs doivent prendre en compte les risques inhérents au travail de nuit ainsi que le fait que les travailleurs peuvent adopter plus facilement des comportements à risque.
Même les intervenants qualifiés et expérimentés doivent régulièrement suivre des séances de formation leur permettant d'appréhender les risques liés à leurs activités.
Arbre des causes de l'incident
