pdf Résultats dosimétriques anormaux d'un travailleur (137 ko)
Circonstances de l'incident
Lors de la consultation, périodique, dans SISERI des relevés dosimétriques des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants dans une clinique vétérinaire, il a été constaté que le dosimètre de la PCR, avait reçu une dose tout à fait anormale de radiations : 10,5 mSv pour un trimestre.
Les dosimètres des autres travailleurs, ainsi que le dosimètre d'ambiance scanner et les dosimètres témoins révélaient tous, par ailleurs, des niveaux d'exposition habituels. Après discussion avec la PCR, il semble que le dosimètre ait été exposé par accident.
La PCR a perdu brièvement son dosimètre qui a été trouvé sur une table de préparation
du plateau technique (table d’anesthésie des chiens) par une ASV (Auxiliaire Spécialisée Vétérinaire). Le dosimètre a été rendu à la PCR avant qu’elle ne se rende compte qu’elle l’avait perdu et qu’il n’était pas accroché à la blouse. A ce moment-là, elle a pensé qu'il était tombé au moment où elle avait pris dans ses bras un chien anesthésié sur une des tables de préparation du plateau pour le porter sur le lit du scanner où il devait subir son examen.
Au vu de l'exposition de son dosimètre, la PCR a supposé que le dosimètre était tombé sur le chien mais probablement au moment où elle a déposé le chien anesthésié sur le lit du scanner. Le dosimètre aurait donc passé le scanner avec le chien. Au moment du scanner, la PCR était au poste de commande. Lorsque la PCR a repris le chien dans ses bras pour le ramener sur le plateau technique pour son réveil, elle a dû transporter le dosimètre avec le chien.
La PCR a déclaré ne pas avoir changé ses habitudes de travail, ne pas rentrer dans la salle du scanner pendant les examens et fait exceptionnellement des radios.
Suite à cet incident, une information a été faite auprès des travailleurs concernant le risque de décrochage des dosimètres accrochés aux blouses.
Conséquences radiologiques
Il n’y a pas eu de conséquences radiologiques mais l’enregistrement d’une dose non reçue.
Leçons à tirer de l'incident
- En cas de perte, même temporaire de dosimètre, demander un développement en urgence.
- Suite à la détection d’une mesure anormale, une enquête conjointe médecin du travail/PCR doit être menée pour déterminer l’origine de la dose.
- Lors de constatation de résultats anormaux, il faut demander une relecture du dosimètre incluant une analyse pour identifier si la dose a été intégré en statique ou en dynamique.
- Disposer de dosimètres complémentaires permettant d’assurer la continuité du suivi pendant la relecture en urgence.
Bonne pratique lors de cet incident : consultation périodique de la dosimétrie sur SISERI.
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