pdf Blocage d'une source de radiographie hors de l'appareil (289 ko)
Circonstances de l'incident
Deux opérateurs réalisent des radiographies de soudures sur une installation industrielle. Suite à la réalisation de plusieurs clichés réussis, la source ne peut pas être rentrée dans l’appareil suite à l'éjection. Après quelques tentatives pour rentrer la source, ils mettent en œuvre la procédure définie pour ce type d’incident :
- Extension et renforcement du balisage de la zone.
- Alerte du service de radioprotection de l’entreprise utilisatrice qui valide le balisage
La source est située avec le gammagraphe dans un local d'accès difficile, délimité par des murs de bétonet un sol et plafond en caillebotis. Le balisage s'étend sur plusieurs niveaux et perturbe l'accès à une autre zone dans laquelle est prévue une autre activité.
L'activité de la source d’iridium-192 est de 0,407 TBq. Le débit de dose au niveau de la télécommande est de 0,12 mSv/h.
Le même jour, 1h après le constat de l’incident, le CRP et la Direction de l’entreprise des opérateurs sont informées de la situation. Une réunion est organisée avec l’entreprise utilisatrice.
L'exposé des faits montre que :
- Le gammagraphe et les accessoires sont difficilement accessibles
- La télécommande est à un étage et le gammagraphe à l’étage inférieur avec la source. La télécommande est enchâssée dans la crinoline qui relie les deux étages. L'extrémité de la télécommande est positionnée derrière un mur de 2m d’épaisseur.
- L'embout d'irradiation fixé à la gaine d'éjection est attaché à la tuyauterie à contrôler au moyen d'extenseurs.
Actions prises suite à l'incident
Le CRP du prestataire entre dans le local pour aligner l'ensemble des équipements, décroche la gaine de la tuyauterie et tente une manœuvre de rentrée de source à partir de la télécommande sans succès. Elle attache une corde à la poignée du gammagraphe afin d'en faciliter la manipulation par l’extérieur.
Elle déconnecte ensuite manuellement la gaine d'éjection du gammagraphe et aperçoit un fil d'acier (voir photo) qui sort du gammagraphe. Elle tente de le retirer sans succès, puis reconnecte la gaine d’éjection et sort de la zone.
La dosimétrie totale de ces deux opérations est de 2mSv pour le CRP.
Suite à l'intervention de le CRP, le constructeur est contacté et le site lui fournit un état des lieux détaillé de la situation. La zone de l’incident est sécurisée pour la nuit : mise en place d'un balisage renforcé, de panneaux d'affichage mentionnant l'interdiction d'accès, mise en place d'un gardiennage.
Le lendemain matin, deux techniciens du constructeur arrivent sur le site et envisagent deux opérations.
Deux heures après leur arrivée, ils essaient de mettre en œuvre la première solution qui consiste à déconnecter la télécommande, saisir le câble de guidage à l'aide d'une pince et tirer suffisamment pour faire rentrer la source sans succès. Les techniciens en profitent pour réaliser des mesures de débit de dose sur la gaine et localiser la source qui est à 50 cm de l'extrémité du gammagraphe
Il est donc décidé de mettre en œuvre la deuxième solution qui consiste à dégager la source de la gaine d'éjection à l’aide d’une tige et de la transférer dans le container sécurisé.
Un scénario réactualisé est défini avec tous les intervenants concernés afin de limiter la dose associée aux opérations de pose de matelas de plomb. Un mode opératoire détaillé est rédigé en 5 phases :
- Positionnement d’un revêtement de sol destiné à éviter la chute du porte source au travers des caillebotis
- Déconnexion de la gaine
- Extraction du porte source et déconnexion du réceptacle à boule
- Transfert de la source à l'aide d'une pince vers le container
- Transfert du container vers le gammagraphe vide.
Le scénario établi est répété 4 fois avant d’être déroulé en situation réelle. 15 minutes après le début de mise en œuvre du scénario la source et le porte source sont transférés dans le container. Le container et le gammagraphe vide sont transférés dans un autre local.
Le bilan dosimétrique de cette action est de 2, 05 H.mSv
La photo N° 3 représente l'extrémité de la télécommande, on voit un fin câble d'acier qui sort de la gaine d’éjection. Le gammagraphe et ses accessoires vont être expertisés par le constructeur. Tout porte à penser que ce câble issu de la télécommande a traversé le gammagraphe et a bloqué le cheminement normal de la source.
Modification de la maintenance par le constructeur : contrôle systématique de l’intérieur de la gaine à l’aide d’un endoscope
Synthèse des actions prises
Plusieurs des actions mises en œuvre suite à cet incident ne respectent pas les contraintes actuellement imposées par l’autorité de sûreté lors de ce type d’incidents. Le tableau ci-dessous présente donc une synthèse des pratiques selon qu’elles sont considérées comme bonne pratique et celles qui ne sont pas en accord avec les recommandations.
| Bonnes pratiques | Mauvaise pratiques (au vu des critères actuels) |
| Extension et renforcement du balisage de la zone de l’incident. | |
| Alerte du SPR de l’entreprise pour validation du balisage. | |
| Intervention du CRP du prestataire pour tenter une manœuvre de rentrée de source | |
| Manœuvre du CRP pour identifier l’origine de la défaillance : déconnexion manuelle de la gaine d’éjection puis reconnexion car problème pas résolu. | |
| Sécurisation de la zone de l’incident pour la nuit : balisage renforcé, panneaux avec interdiction d’accès et gardiennage. | |
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Actions des techniciens du constructeur :
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| Préparation de l’intervention et entrainement sur maquette. |
Conséquences radiologiques
L’incident n’a pas conduit directement à une prise de dose mais les opérations de récupération ont conduit à une prise de dose.
Prise de dose lors des essais de récupération :
CRP : 2 mSv
Techniciens constructeurs sans connaissance de la répartition de la dose entre les deux techniciens : 2,05 H.mSv
Leçons à tirer de l'incident
- Lors de la survenue d’un incident de ce type, le balisage de la zone d’intervention doit être étendu, renforcé et validé par le service de radioprotection de l’entreprise utilisatrice le cas échéant.
- Avant toute intervention en situation incidentelle ou accidentelle, il est nécessaire de proposer une procédure qui sera validée par l’ASN qui donnera son autorisation pour intervenir. Toutes les actions identifiées dans la colonne « mauvaises pratiques » du tableau de synthèse, n’auraient pas du être mises en œuvre sans l’autorisation de l’ASN.
- En cas d’incident de ce type, après validation de la procédure par l’ASN, préparer les interventions et s’entrainer sur maquette pour limiter la prise de dose lors de la récupération du porte-source.
- Utilisation d’un radiamètre pour diagnostiquer un dysfonctionnement
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