Rupture du confinement d'une source non scellée d'iode-131

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Publication : 7 avril 2005

France

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Circonstances

L’incident a eu lieu à la suite de la chute et de l’écrasement d'’un colis causant la dispersion de 5 GBq d’iode 131 sur les voies internes d’un aéroport.
Le colis de type A contenait des gélules d’iode 131, radiopharmaceutique utilisé dans le traitement des cancers de la thyroïde, sous forme de poudre à l’intérieur des gélules. Lors de son transport, la gélule est placée dans un flacon protégé par un conteneur en plomb lui-même placé dans une boîte métallique à couvercle serti, le tout conditionné dans un carton.

Lors de l’acheminement d’un colis de l’entrepôt vers l’avion, le colis en question est tombé du véhicule de transport, sans doute à cause d’un défaut d’arrimage. Il a ensuite été écrasé par les véhicules empruntant cette route ce qui a causé la rupture de confinement à l’origine de la dispersion de la radioactivité sur la chaussée et sur les bas-côtés.

Le colis détérioré a été découvert par une patrouille de gendarmerie qui, ignorant la nature du produit, l’a déplacé sur le bas-côté afin de dégager la route. C’'est en le manipulant que les gendarmes ont vu le trèfle indiquant la présence de radioactivité, sa position initiale empêchait de voir le trèfle radioactif. Ces derniers ont établi un périmètre de sécurité et alerté la CMIR qui, une fois arrivée sur les lieux de l’incident, a effectué les premières mesures.

Conséquences radiologiques

Les premières mesures effectuées par les services compétents ont décelé deux taches de contamination surfacique avec un débit de dose de 0,1 à 0,2 mGy/h au contact (assez éloignées l’'une de l'’autre). Cette contamination conduit à un débit d’équivalent de dose d'’une dizaine de µSv/h à 50 cm, ce qui ne représente pas un risque sanitaire pour une exposition de courte durée

Par ailleurs, des examens anthropogammamétriques et des analyses radiotoxicologiques des urines pratiqués le jour même sur les intervenants ont montré que quatre personnes présentaient une activité corporelle inférieure à 100 Bq d'’iode 131 (selon la radiotoxicologie des urines collectées sur 24h) ce qui correspond à une dose à la thyroïde inférieure à 0,05 mGy.

Estimation de la dose reçue par le groupe le plus exposé (gendarmes arrivés en premier sur les lieux de l’incident)

Les expositions à considérer dans le cas de l’iode 131 sont l’exposition externe par irradiation et l’exposition interne par inhalation et/ou ingestion :

1. Exposition interne par inhalation : une activité de 250 Bq a été mesurée par anthropogammamétrie ce qui représente une dose efficace engagée de 1,85 µSv.
2. Exposition externe : le temps de présence au niveau de la zone contaminée a été estimé à 2h45.
   Deux scénarios d’exposition peuvent être retenus :

Le plus réaliste (tel que les événements se sont déroulés d’'après les protagonistes), tenant compte des positions réelles par rapport à la tache de contamination (30 cm X 30 cm) la moins irradiante et des temps de présence des gendarmes, donne pour 2h45 d’exposition une dose externe de 2,45 µSv, soit une dose efficace totale inférieure à 5 µSv .

Le plus pénalisant : exposition homogène à la tache la plus irradiante pendant cette même durée. Le débit de dose à 50 cm de la tache a été mesuré à 23 µSv/h, ce qui donne pour 2h45 d’exposition à cette distance une dose externe de 63 µSv, soit une dose efficace totale de l’ordre de 65 µSv , ce qui représente 6,5 % de la limite de dose annuelle pour les personnes du public.

L’ASN classe les accidents ou incidents de transport de matières radioactives en cinq catégories :

• Non-conformité de l’emballage ou du contenu à la réglementation générale ou aux prescriptions de l’agrément de modèle de colis.
• Evénement lors de la manutention du colis.
• Incident ou accident pendant le transport proprement dit.
• Perte de colis.
• Défaut dans la démonstration de sûreté ayant conduit à la délivrance d’un agrément.

L’incident décrit ci-dessus peut être classé dans les catégories 2 ou 3.

Leçons à tirer de l'incident

1. Il faut s’assurer que toutes les personnes chargées de la manutention des colis sur les aéroports connaissent la signification du trèfle radioactif.
2. Quand il s’agit de matières dangereuses, ici de matières radioactives, les colis doivent être solidement arrimés pendant le transport et l’entreposage et il faut particulièrement bien vérifier cet arrimage.
3. Des procédures relatives à la manutention et l’arrimage des colis de matières radioactives doivent être rédigés par les exploitants et mises à la disposition du personnel.
4. Une vérification périodique du matériel de manutention et d’arrimage des colis doit être faite.
5. Il faut rappeler que l’étiquetage des colis doit se faire sur deux faces diamétralement opposées.
6. Il est nécessaire d’informer et sensibiliser périodiquement les personnes chargées du transport des colis sur les risques d’exposition et les précautions à prendre pendant la manutention ou en cas d’accident. Le point 8.2.3 de l'ADR précise que toute personne dont les fonctions ont trait au transport de marchandises dangereuses par route doit avoir reçu une formation adaptée sur les dispositions régissant le transport.
7. Il est nécessaire de prévoir des gants pour manipuler tout colis suspect.
8. En cas d’accident ou d'incident survenant lors du transport de matières radioactives, il faut informer l'ASN en respectant les critères de déclaration qu’il y ait eu ou non des conséquences radiologiques.

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Exposition d'un chauffeur lors du transport de générateurs de technétium-99

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Publication : 7 mars 2008

France

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(source : base de données EAN - www.eu-alara.net)

Circonstances

Lors de l’année n, un service de dosimétrie a mesuré une dose de 11,3 mSv sur un dosimètre. Ce dosimètre était attribué à un chauffeur de camionnette travaillant pour un distributeur agréé de sources radioactives. Le dosimètre avait été livré le 1er septembre et renvoyé le 18 octobre (période de port de quatre à six semaines).

Tous les samedis matins, ce chauffeur collectait six générateurs de technétium-99 auprès d’un dépôt autorisé à l’aéroport de la ville A, puis les livrait aux hôpitaux de la ville B (située à environ trois heures de route de la ville A) et de la ville C (située à nouveau à trois heures de la ville B).

Suite à l’enregistrement de cette dose (de 11,3 mSv) et conformément à ses obligations de transporteur agréé, le distributeur a effectué une enquête et rédigé un rapport d’incident. Il a alors expliqué que le chauffeur n’utilisait pas de chariots pour transporter les générateurs mais les portait lui-même (manuellement) des points de stationnement aux points de livraison. Il est indiqué que le chauffeur portait son dosimètre dans la poche de son pantalon ou à sa ceinture pendant chaque journée de travail.

Le rapport estime ainsi que, pendant la période de port du dosimètre, le chauffeur a pu porter lui-même les générateurs sur une durée de deux à trois heures. Le distributeur a donc conclu que le port des générateurs de la camionnette aux points de réception était à l’origine de la dose élevée enregistrée.

Enquête des Services Réglementaires et mesures

Au cours de l’enquête des Services Réglementaires, une série de mesures a été entreprise sur des générateurs similaires de technétium-99. Ces mesures avaient pour objectif de « reconstruire » la dose reçue par le chauffeur.

A l’aide de détecteurs Mini-Rad 1000 et de dosimètres, une série de mesures a été effectuée sur la surface supérieure (couvercle) et les parois latérales d’un générateur. Des mesures ont aussi été réalisées au niveau du siège du chauffeur (à l’avant du véhicule) afin d’estimer la dose reçue par le chauffeur pendant le transport du lot complet de six générateurs arrimés à l’arrière du véhicule de transport (un Ford Transit). D’autres ont également été effectuées à environ 5 cm du chargement afin de simuler le cas où les générateurs auraient été chargés à l’avant du véhicule, c’est-à-dire, directement derrière le siège du chauffeur.

Résultats

Le débit de dose était d’environ 600 Sv/h au niveau du couvercle du générateur et d’environ 500 Sv/h le long des parois latérales. Lorsque les générateurs étaient chargés à l’arrière de la voiture, le débit de dose au niveau du siège du chauffeur variait entre 5 et 10 Sv/h. Le débit de dose à environ 5 cm du chargement était proche de 500 Sv/h.

Discussion

Le chauffeur de la camionnette a expliqué qu’il plaçait son dosimètre à la poche de son pantalon ou à sa ceinture, et qu’il portait les générateurs avec les bras le long du corps. Chaque samedi, à la fin de sa tournée, il déposait son dosimètre dans la camionnette, qui y restait jusqu’au samedi suivant. Le reste de la semaine, le véhicule n’était pas affecté à d’autres transports de matières radioactives.

Une « tournée de samedi typique » pour le chauffeur consistait à livrer trois générateurs à des hôpitaux de la ville B puis trois générateurs à des hôpitaux de la ville C. Cela impliquait trois heures de route avec six générateurs puis trois heures supplémentaires avec trois générateurs. La camionnette était vide pendant le retour vers la ville A.

Sur la base des informations données par le chauffeur et des mesures effectuées, le port manuel des générateurs par le chauffeur conduit à une dose maximale de 1 à 1,5 mSv. L’exposition liée au temps de conduite donne par ailleurs une dose supplémentaire de 0,4 mSv. Au total, il apparaît que la dose maximale susceptible d’être reçue par le chauffeur est évaluée à 2 mSv sur la période d’exposition. Cette dose n’est pas compatible avec la dose enregistrée par le dosimètre de 11,3 mSv.

Au cours de discussions plus approfondies avec le chauffeur, il est, en fait, apparu que ce dernier plaçait directement les générateurs derrière son siège pour faciliter leur manutention. Dans ces conditions, le chauffeur était exposé à des débits de dose importants pendant plusieurs heures chaque samedi. Sur une base de trois heures à 500 microSv/h puis de trois heures supplémentaires à 250 microSv/h, le chauffeur a ainsi pu recevoir une dose de l’ordre de 2,25 mSv chaque semaine. Sur la période du port du dosimètre (entre 4 et 6 semaines), une dose comprise entre 9 et 13,5 mSv a donc pu être reçue lors du transport des générateurs. Ajoutées à la dose due au port manuel des générateurs par le chauffeur (1 à 1,5 mSv), ces doses sont compatibles avec la valeur enregistrée.

Conclusions et actions

Les Services Réglementaires ont conclu que cet incident résultait d’un manque d’appréciation par le chauffeur du risque d’irradiation associé aux produits qu’il transportait, et donc d’un défaut de formation et de suivi par le distributeur. Charger les générateurs à l’avant du véhicule n’était pas conforme aux « Instructions aux Chauffeurs » rédigées par les Services Réglementaires, et était aussi une infraction évidente aux procédures de travail établies par le distributeur.

Il a été demandé au distributeur de mettre à jour et de modifier ses « Procédures de Radioprotection », et de renforcer la formation de son personnel afin de souligner les points suivants :

• Les générateurs de technétium doivent obligatoirement être chargés à l’arrière du véhicule de transport afin de garantir des débits de dose inférieurs à 20 microSv/h.
• Une fois déchargés du véhicule, les générateurs de technétium ne doivent jamais être transportés autrement que sur un chariot dédié, fourni par l’employeur. Les chauffeurs ne doivent, sous aucun prétexte, porter eux-mêmes les générateurs entre le véhicule et le point de réception.

Cet incident met en évidence :

1. L’importance du port du dosimètre qui a ici permis de détecter une situation d’exposition anormale. La mise à disposition d’un débitmètre ou d’un dosimètre opérationnel, positionné à l’arrière du siège, aurait pu permettre d’afficher le débit de dose réel.
2. L’efficacité des méthodes de reconstruction de doses.
3. La nécessité d’inclure des contrôles relatifs aux modes de transport lors des enquêtes menées par les autorités réglementaires auprès des distributeurs agréés de sources radioactives.

Points de réglementation

En France, la réalisation des transports de matières radioactives (TMR) est confiée à des sociétés spécialisées, dotées des autorisations et des véhicules nécessaires. En particulier, les conducteurs doivent détenir un certificat (délivré par un organisme agréé par les ministres en charge de l'industrie, de l'environnement et des transports) attestant qu'ils ont suivi et réussi les examens relatifs au transport des matières dangereuses d'une part et à la spécialisation portant sur les matières radioactives d'autre part. Ce certificat doit être renouvelé tous les cinq ans.

Tous les transports de matières radioactives ne sont pas soumis à ces obligations : si moins de 10 colis sont transportés et si l’indice de transport est inférieur à 3, le conducteur n’a pas besoin d’être agréé "TMR". Par contre, il doit recevoir une information qui peut être interne à l’entreprise.

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