pdf Exposition d'un chauffeur lors du transport de générateurs de technétium-99 (115 ko)
(source : base de données EAN - www.eu-alara.net)
Lors de l’année n, un service de dosimétrie a mesuré une dose de 11,3 mSv sur un dosimètre. Ce dosimètre était attribué à un chauffeur de camionnette travaillant pour un distributeur agréé de sources radioactives. Le dosimètre avait été livré le 1er septembre et renvoyé le 18 octobre (période de port de quatre à six semaines).
Tous les samedis matins, ce chauffeur collectait six générateurs de technétium-99 auprès d’un dépôt autorisé à l’aéroport de la ville A, puis les livrait aux hôpitaux de la ville B (située à environ trois heures de route de la ville A) et de la ville C (située à nouveau à trois heures de la ville B).
Suite à l’enregistrement de cette dose (de 11,3 mSv) et conformément à ses obligations de transporteur agréé, le distributeur a effectué une enquête et rédigé un rapport d’incident. Il a alors expliqué que le chauffeur n’utilisait pas de chariots pour transporter les générateurs mais les portait lui-même (manuellement) des points de stationnement aux points de livraison. Il est indiqué que le chauffeur portait son dosimètre dans la poche de son pantalon ou à sa ceinture pendant chaque journée de travail.
Le rapport estime ainsi que, pendant la période de port du dosimètre, le chauffeur a pu porter lui-même les générateurs sur une durée de deux à trois heures. Le distributeur a donc conclu que le port des générateurs de la camionnette aux points de réception était à l’origine de la dose élevée enregistrée.
Au cours de l’enquête des Services Réglementaires, une série de mesures a été entreprise sur des générateurs similaires de technétium-99. Ces mesures avaient pour objectif de « reconstruire » la dose reçue par le chauffeur.
A l’aide de détecteurs Mini-Rad 1000 et de dosimètres, une série de mesures a été effectuée sur la surface supérieure (couvercle) et les parois latérales d’un générateur. Des mesures ont aussi été réalisées au niveau du siège du chauffeur (à l’avant du véhicule) afin d’estimer la dose reçue par le chauffeur pendant le transport du lot complet de six générateurs arrimés à l’arrière du véhicule de transport (un Ford Transit). D’autres ont également été effectuées à environ 5 cm du chargement afin de simuler le cas où les générateurs auraient été chargés à l’avant du véhicule, c’est-à-dire, directement derrière le siège du chauffeur.
Le débit de dose était d’environ 600 Sv/h au niveau du couvercle du générateur et d’environ 500 Sv/h le long des parois latérales. Lorsque les générateurs étaient chargés à l’arrière de la voiture, le débit de dose au niveau du siège du chauffeur variait entre 5 et 10 Sv/h. Le débit de dose à environ 5 cm du chargement était proche de 500 Sv/h.
Le chauffeur de la camionnette a expliqué qu’il plaçait son dosimètre à la poche de son pantalon ou à sa ceinture, et qu’il portait les générateurs avec les bras le long du corps. Chaque samedi, à la fin de sa tournée, il déposait son dosimètre dans la camionnette, qui y restait jusqu’au samedi suivant. Le reste de la semaine, le véhicule n’était pas affecté à d’autres transports de matières radioactives.
Une « tournée de samedi typique » pour le chauffeur consistait à livrer trois générateurs à des hôpitaux de la ville B puis trois générateurs à des hôpitaux de la ville C. Cela impliquait trois heures de route avec six générateurs puis trois heures supplémentaires avec trois générateurs. La camionnette était vide pendant le retour vers la ville A.
Sur la base des informations données par le chauffeur et des mesures effectuées, le port manuel des générateurs par le chauffeur conduit à une dose maximale de 1 à 1,5 mSv. L’exposition liée au temps de conduite donne par ailleurs une dose supplémentaire de 0,4 mSv. Au total, il apparaît que la dose maximale susceptible d’être reçue par le chauffeur est évaluée à 2 mSv sur la période d’exposition. Cette dose n’est pas compatible avec la dose enregistrée par le dosimètre de 11,3 mSv.
Au cours de discussions plus approfondies avec le chauffeur, il est, en fait, apparu que ce dernier plaçait directement les générateurs derrière son siège pour faciliter leur manutention. Dans ces conditions, le chauffeur était exposé à des débits de dose importants pendant plusieurs heures chaque samedi. Sur une base de trois heures à 500 microSv/h puis de trois heures supplémentaires à 250 microSv/h, le chauffeur a ainsi pu recevoir une dose de l’ordre de 2,25 mSv chaque semaine. Sur la période du port du dosimètre (entre 4 et 6 semaines), une dose comprise entre 9 et 13,5 mSv a donc pu être reçue lors du transport des générateurs. Ajoutées à la dose due au port manuel des générateurs par le chauffeur (1 à 1,5 mSv), ces doses sont compatibles avec la valeur enregistrée.
Les Services Réglementaires ont conclu que cet incident résultait d’un manque d’appréciation par le chauffeur du risque d’irradiation associé aux produits qu’il transportait, et donc d’un défaut de formation et de suivi par le distributeur. Charger les générateurs à l’avant du véhicule n’était pas conforme aux « Instructions aux Chauffeurs » rédigées par les Services Réglementaires, et était aussi une infraction évidente aux procédures de travail établies par le distributeur.
Il a été demandé au distributeur de mettre à jour et de modifier ses « Procédures de Radioprotection », et de renforcer la formation de son personnel afin de souligner les points suivants :
Cet incident met en évidence :
En France, la réalisation des transports de matières radioactives (TMR) est confiée à des sociétés spécialisées, dotées des autorisations et des véhicules nécessaires. En particulier, les conducteurs doivent détenir un certificat (délivré par un organisme agréé par les ministres en charge de l'industrie, de l'environnement et des transports) attestant qu'ils ont suivi et réussi les examens relatifs au transport des matières dangereuses d'une part et à la spécialisation portant sur les matières radioactives d'autre part. Ce certificat doit être renouvelé tous les cinq ans.
Tous les transports de matières radioactives ne sont pas soumis à ces obligations : si moins de 10 colis sont transportés et si l’indice de transport est inférieur à 3, le conducteur n’a pas besoin d’être agréé "TMR". Par contre, il doit recevoir une information qui peut être interne à l’entreprise.
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pdf Fiche générique découverte de sources radioactives (171 ko)
La découverte de sources radioactives lors de vérifications, d’inventaires ou à l’occasion d’un état des lieux de la situation radiologique des locaux, y compris dans des locaux non identifiés comme pouvant abriter des sources, est un événement assez courant.
Cela arrive en particulier lorsque des personnes quittent une entreprise (dans le cas de la retraite par exemple) et qu’ils avaient dans leur bureau ou laboratoire des produits qui n’avaient pas été répertoriés. C’est aussi le cas de locaux qui ont été fermés et qui sont réaffectés à une autre utilisation. Cela peut également être le cas dans des locaux où il y a eu une utilisation historique de sources y compris celle qui ne sont pas règlementées (du fait de leur nature ou de leur activité).
La survenue d’un tel incident fait également l’objet d’une déclaration d’événement significatif selon le guide n°11 de l’ASN : « Evénement significatif dans le domaine de la radioprotection (hors INB et transports de matières radioactives) : déclaration et codification des critères ».
Critère 4.2 Découverte de sources, de substances radioactives ou de générateurs de rayonnements ionisants ;
Découverte de sources radioactives : présence de substances radioactives en des lieux non autorisés pour leur détention ou leur utilisation. La découverte d’une source peut être déclarée par toute personne en ayant connaissance.
Dans ce paragraphe, deux exemples de découverte de source sont présentés.
Découverte de sources radioactives et présence de contamination radioactive résiduelle
L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a reçu, en 2020, une déclaration d’événement significatif concernant la radioprotection (ESR) relatif à la découverte de sources radioactives anciennes, ainsi qu’une contamination radioactive résultant de leur présence, dans un des pavillons (bâtiment) d’un hôpital.
Ces sources, ainsi que la présence de contamination radioactive, provenaient des activités nucléaires médicales anciennes sur le site. Les activités nucléaires dans ces locaux avaient été arrêtées au milieu des années 1990 et le bâtiment concerné avait été définitivement fermé en novembre 2019, sans qu’aucune vérification n’ait été réalisée, l’autorisation administrative n’ayant pas été clôturée.
A l’occasion d’un état des lieux de la situation radiologique des locaux en prévision d’un projet de réaffectation, le service de radioprotection de l’hôpital a découvert la situation.
L’ensemble des résultats disponibles a été présenté à l’ASN, qui a réalisé une visite des locaux concernés.
Les principaux radionucléides identifiés correspondent à ceux qui ont été historiquement utilisés dans le cadre des techniques de traitement qui se sont succédées au XXe siècle, notamment le radium-226 et le césium-137.
Outre les sources découvertes dans différents conditionnements anciens dans des zones peu accessibles du bâtiment, aujourd’hui condamnées, plusieurs anciens locaux de travail montraient une contamination résiduelle au niveau des surfaces de travail, des sols, et de certaines canalisations. Des investigations ont été menées pour évaluer si des personnes étant intervenues dans ces locaux par le passé avaient pu être exposées, pour les en informer si nécessaire.
Enfin, plusieurs aménagements maçonnés (fosses, dalles de béton) ont été identifiés comme ayant potentiellement servi, dans le passé, lors d’interventions de gestion et de confinement de déchets radiologiques. Ces aménagements feront l’objet d’investigations et de caractérisations complémentaires afin d’évaluer les conséquences potentielles sur l’environnement et de décider des actions à mener pour assainir ces locaux.
En l’état actuel de sa connaissance de la situation, l’ASN a classé provisoirement cet événement au niveau 1 de l’échelle INES. Ce classement pourra évoluer suivant les sources radioactives découvertes ou le nombre de personnes exposées.
Découverte de cinq sources radioactives scellées
En 2017, une société hospitalière informe l’ASN de la découverte fortuite d’un débit de dose anormal dans une salle d’attente, lors d’une vérification fortuite des locaux. A la suite de cette déclaration, l’inspection réalisée par l’ASN avec l’appui de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) a conduit à la découverte de cinq aiguilles de radium-226 à l’origine du débit de dose mesuré.
Les aiguilles se trouvaient dans un conteneur plombé placé dans un coffre fermé à clé, dans un local jouxtant la salle d’attente.
Une cartographie radiologique des lieux a été réalisée par l’IRSN lors de l’inspection. Un débit de dose de l’ordre de 7 µSv/h a été mesuré au niveau des fauteuils de la salle d’attente. Par ailleurs, une légère contamination radioactive des deux boîtes contenant les aiguilles et du conteneur plombé a été mise en évidence.
Le débit de dose radioactive supérieur à la réglementation dans la salle d’attente avait été mis en évidence par l’établissement lors d’un contrôle radiologique fortuit.
L’établissement a déclaré ne pas avoir connaissance de l'existence de ces sources radioactives, qui auraient été utilisées dans le cadre d’une activité exercée dans un passé lointain.
Au titre d’une défaillance dans le contrôle de substances radioactives, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES.
Premier incident :
Même si des investigations ont été menées pour évaluer si des personnes étaient intervenues dans ces locaux dans le passé, il était complexe d’évaluer une dose.
Deuxième incident :
On peut faire une estimation pour des personnes du public étant venues dans la salle d’attente.
Compte tenu du radionucléide, il aurait fallu savoir à quel moment le coffre avait été posé derrière la salle d’attente.
En supposant un débit de dose de 7 µSv/h et qu’une personne vienne régulièrement dans cet établissement (par exemple quatre fois par an) et qu’elle attende une heure son rendez-vous, la dose cumulée serait de 28 µSv sur une année. Cela représente environ deux jours d’exposition naturelle et une dose très inférieure à la limite réglementaire d’exposition pour le public.
pdf Fiche générique découverte de sources radioactives (171 ko)
pdf Paratonnerre radioactif déposé lors d'un chantier (149 ko)
Lors de travaux de nuit, une équipe de 6 personnes d’une entreprise prestataire a déposé un paratonnerre radioactif (voir image ci-dessous) au radium-226 (27MBq, 310 µSv/h au contact) qui était fixé sur un poteau. Après la dépose du poteau, le mat du paratonnerre a été coupé au chalumeau et celui-ci est resté sur place sur un talus probablement caché par des herbes hautes.
L’entreprise ayant réalisé les travaux n’avait aucune information sur la présence de ce paratonnerre à tête radioactive et aucune signalisation n’était fixée sur le poteau.
2 mois après, lors d'une visite du site trimestrielle par le CHSCT de l’entreprise utilisatrice, le paratonnerre a été découvert, inopinément, au sol et l’alerte a été donnée.
Le paratonnerre n’était pas identifié et sa présence pas signalée sur le poteau. Aucune information n’a été transmise par le propriétaire du poteau (entreprise utilisatrice) sur la présence potentielle de paratonnerre radioactif.
Les salariés intervenants n’étaient pas sensibilisés à la potentielle présence de paratonnerre radioactif.
L’entreprise propriétaire a mandaté une entreprise agréée pour collecter et prendre en charge le paratonnerre radioactif.
L’entreprise prestataire a diffusé un flash d'information sur la possibilité de rencontrer des paratonnerres radioactifs sur les chantiers. Le document unique a été mis à jour pour intégrer le risque "rayonnement ionisant".
Des demandes de visites médicales auprès de la médecine du travail avec analyses radiotoxicologiques ont été faites pour les intervenants concernés.
L’incident n’a pas eu de conséquence radiologique pour le public et les travailleurs ni sur l'environnement. Les doses maximales estimées ont été de 1,5 µSv et donc considérées comme négligeables pour les 7 employés concernés par l’exposition externe.
Pour en savoir plus : pdf Fiche IRSN/INRS ED 4447 - Paratonnerres radioactifs (904 ko)
pdf Paratonnerre radioactif déposé lors d'un chantier (149 ko)