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pdf Déclenchement de l'alarme d'un portique de détection (115 ko)

Circonstances

L'alarme du portique de détection de radioactivité d'un centre d'incinération (réglé à 2,5 fois le bruit de fond) s'est déclenchée lors du passage d'un camion benne chargé de déchets hospitaliers. Le conteneur dans lequel se trouvaient les déchets radioactifs a été isolé et mis à l'écart des bâtiments du centre d'incinération.

Le lendemain, l'IRSN, contacté par le responsable de l'incinérateur est intervenu pour effectuer le contrôle radiologique du conteneur.

Le débit de dose au contact du conteneur atteignait 160 µSv/h (le débit de dose ambiant sur le site était de 0,1 à 0,05 µSv/h).

Une cinquantaine de sacs de déchets ont alors été sortis du conteneur métallique et contrôlés un à un au radiamètre. Ce contrôle a permis d'’isoler deux sacs.

Les mesures radiamétriques effectuées ont été les suivantes :

  • Premier sac : 1010 µSv/h au contact et 18 µSv/h à un mètre.
  • Deuxième sac : 70 µSv/h au contact et environ 1 µSv/h à un mètre.

L'analyse qualitative a permis d'identifier le radioélément - iode 131- comme le seul radiocontaminant.

Ces déchets ont été produits par l'hôpital « A ». Mais il est apparu que cet établissement ne disposait pas de service de médecine nucléaire (seul type de service autorisé à utiliser les produits radioactifs à des fins médicales).

Suite aux investigations, il est apparu que ces déchets provenaient d'un patient hospitalisé dans l'hôpital « A ». Cette personne avait reçu pour sa maladie thyroïdienne un traitement par radiothérapie métabolique à l'iode131. Le traitement avait été réalisé dans le service de médecine nucléaire dans un autre hôpital « B » et le patient est retourné quelques heures après son traitement à l'hôpital A.

L'iode-131 administré au cours du traitement mais non fixé par la thyroïde est éliminé par les voies naturelles et notamment dans les urines. C'est ainsi que ce patient a pu produire des déchets radioactifs.

Le service de médecine nucléaire de l'hôpital « B » avait recommandé par écrit le stockage des déchets des trois premiers jours (après le traitement) « produits » par le patient et de les garder en décroissance pendant 7 jours.

Toutefois, les déchets ont été remis dans le circuit habituel et évacués vers l'incinérateur deux jours avant la date prévue.

Finalement, les deux sacs identifiés contaminés ont été ramenés au service de médecine nucléaire de ll'hôpital « B » et entreposés pour décroissance dans le local réglementaire de stockage des déchets.

Conséquences radiologiques

Le débit de dose mesuré au contact des sacs de déchets n'était pas négligeable, mais il n'aurait pu occasionner qu'une exposition très faible (au maximum quelques dizaines de microsieverts) du personnel de service et de manutention.

On peut estimer qu'en une journée de travail, une personne dont le bureau, aurait été installé à proximité du placard sous lequel la source a été retrouvée, aurait pu être exposée à une centaine de mSv au corps entier (rappel : la limite pour le public est de 1 mSv).

Heureusement, il n'y avait pas de bureau à proximité du placard et il n'y a eu aucune conséquence radiologique à la suite de cet incident (ni sur les personnes, ni sur l'environnement).

Leçons à tirer de l'incident

  1. Il est indispensable que conformément à la réglementation en vigueur, chaque hôpital concerné mette en place le contrôle de la non-radioactivité de ses déchets. Dans cette optique, chaque établissement doit disposer des appareils de mesures adéquats. (balise de détection, radiamètre avec sonde(s) adaptée(s) aux radioéléments utilisés, appareil portable pour la spectrométrie et la mesure de dose etc.).
  2. Il faut également que tous les portiques de détection de la radioactivité à l'entrée des usines d'incinération des déchets soient réglés de la même façon et fonctionnent « en harmonie » avec les balises de détection placées à la sortie des hôpitaux.
  3. Un plan de gestion individualisé pour les effluents et déchets doit être élaboré dans les établissements hospitaliers utilisant des produits radioactifs. Transparence et traçabilité doivent être de rigueur et la circulation des informations comme la coordination doivent être assurées entre les différents services (direction, service économique, technique et de soins).
  4. L'ensemble du personnel intervenant au cours de l'utilisation des produits radioactifs doit être informé et sensibilisé sur l'utilisation des produits, l'élimination des déchets et de la radioprotection.
  5. Le service accueillant un patient ayant subi un examen ou un traitement en médecine nucléaire doit être informé des précautions à prendre en radioprotection et des conditions de stockage et d'élimination des déchets. Ce document rédigé par le service de médecine nucléaire et joint au dossier du patient, doit être scrupuleusement respecté afin de réduire les activités rejetées et d'éviter la récidive des « incidents portiques ».

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pdf Disparition d'un fil d'iridium-192 dans un centre hospitalier (92 ko)

Circonstances

Un technicien d'un centre hospitalier constate à la gammathèque la disparition d'un fil d'iridium 192 (Ir-192) de son lieu de stockage habituel alors qu'il s'apprêtait à l'utiliser pour le traitement d'un patient.

Diverses opérations de recherche sont alors menées pour retrouver ce fil à l'aide d'un détecteur de photons (équipé d'une sonde lambda) et d'une babyline.

Dans un premier temps, le fil est recherché à l'intérieur de son lieu de stockage habituel :

  1. Une vérification des documents décrivant les mouvements des fils d'iridium du lot, depuis leur réception jusqu'à leur mise en décroissance est faite. Il s'agit de documents produit par l'unité de radiophysique du centre.
  2. Une vérification du cahier du mouvement des fils d'iridium en fonction des patients traités est également menée. Ce cahier est rempli par les infirmières du bloc pour chaque patient traité puis validé par l'unité de radiophysique.Cette vérification ne permet pas de retrouver le fil d'Iridium.

Dans un deuxième temps, le fil est recherché à l'extérieur de son lieu de stockage habituel :

  1. La salle de simulation en radiothérapie et les couloirs avoisinants sont inspectés.
  2. Une interview de l'agent de service ayant travaillé dans le lieu de stockage des fils est menée. L'agent n'a rien détecté de suspect.
  3. Le responsable des services intérieurs est contacté qui procède aussitôt à un contrôle de l'ensemble des chariots de ménage sur l'ensemble du centre hospitalier.
  4. Le vestiaire au bloc opératoire est vérifié.
  5. Le coffrage (où est stocké l'ensemble des fils d'Iridium) présentant des fentes à l'intérieur desquelles le fil aurait pu glisser, est démonté.

Tous ces contrôles ne permettent pas de déceler le fil recherché.

Celui-ci a été retrouvé le lendemain par les pompiers suite au déclenchement de balises de détection de la radioactivité d'une usine d'incinération gamma (lors du passage d'un camion chargé de déchets)

Remarque

Il est probable que le fil ait été abandonné précipitamment par une tierce personne ; il n'est donc pas impensable qu'une personne ou des personnes aient été exposées par cette source radioactive.

Conséquences radiologiques

Le débit de dose mesuré au contact de la source était de 4,4 mSv/h et de 0,03 mSv/h à un mètre de celle-ci.

Si une personne avait trouvé ce fil par hasard à l'extérieur de son lieu de stockage habituel, et si elle l'avait ramassé et mis dans la poche de son pantalon durant une journée de travail (8 heures), on peut estimer qu'elle aurait été exposée à une dose d'environ 35 mSv au corps entier (rappel : la limite annuelle pour le public est de 1 mSv).

Le fil d'iridium a été récupéré par les pompiers, puis, conditionné et stocké dans le local destiné à la mise en décroissance des sources radioactives.

Leçons à tirer de l'incident

  1. Il faut installer des balises de détection de la radioactivité autour des services qui utilisent les rayonnements ionisants (curiethérapie, radiothérapie, médecine nucléaire…).
  2. Il faut renforcer les systèmes de contrôle des mouvements des fils radioactifs dans les hôpitaux. Les cahiers de suivi des fils doivent être utilisés en temps réel et non pas en différé ce qui induit un risque d'oubli. Si l'on constate la perte d'un fil radioactif, il faut suivre la démarche suivante :
    • Vérifier les documents décrivant les mouvements des fils depuis leur réception jusqu'à leur mise en décroissance.
    • Vérifier le cahier de mouvement des fils radioactifs en fonction des patients traités.

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pdf Découverte d'une source radiologique dans un lots de matériels radiologiques anciens (93 ko)

Circonstances

La société A, chargée de récupérer des appareils d'’imagerie médicale (scanner, appareil de mammographie, gamma caméra, accélérateurs de particules, IRM) pour vérification technique (composants électroniques essentiellement) avant vente en occasion après reconditionnement, a réceptionné un équipement de médecine nucléaire (gamma caméra + table) provenant de la société B. En déballant le colis le lendemain, les 3 employés chargés de la réception ont découvert avec l’'équipement un carton arborant le trèfle radioactif jaune portant la mention "césium 137" à l'’intérieur duquel se trouvait un conteneur plombé également identifié par un losange et serti. La source découverte était constituée d'’un barreau de césium 137 d'activité 173 MBq (4,7 mCi), vraisemblablement un outillage d'’étalonnage d'’une gamma caméra utilisée pour les examens mettant en œoeuvre du fluor 18.

Des mesures de radioactivité ont été effectuées avec un radiamètre autour du colis. Le temps passé à proximité du carton pour les 3 personnes a été de 5 minutes au maximum. Une d’'entre elles a ouvert le carton afin de vérifier l’'adéquation entre contenant et contenu et elle a découvert à l’'intérieur un conteneur métallique. Elle a touché le conteneur mais elle ne l'’a pas ouvert (le temps de contact est estimé par cette personne à moins de 20 secondes).

Dans un souci de sécurité et dans le doute, le contenant a été emballé et placé dans un caisson plombé mobile. Les trois personnes ont ensuite été dirigées vers l'’infirmerie du site. Le médecin du travail et la personne compétente en radioprotection de la société A ont été contactés.

Le lendemain, deux représentants de l'IRSN sont venus effectuer des mesures (sur le carton d'’emballage et le conteneur) afin d'estimer le niveau d'exposition. Le spectromètre utilisé a confirmé la présence d’'une source radioactive de Cs-137.

Conséquences radiologiques

Des mesures ont été effectuées afin de déterminer le niveau d'’exposition des manipulateurs par rapport aux débits d'équivalents de doses relevés :

  • Au contact de l’'armoire blindée de rangement
    • Côté droit : 1,6 µSv/h
    • Côté gauche : 10 µSv/h
    • Fond : 1,6 µSv/h
  • Au contact du carton d'emballage
    • Dessus : 25 µSv/h
    • Sur les côtés : 30-40 µSv/h
  • Au contact du conteneur
    • Dessus : 200 µSv/h
    • Dessous : 1,8 µSv/h

Compte tenu des mesures relevées et d’'après les temps d'’exposition estimés par les personnes exposées, l'’exposition de la personne qui a ouvert le carton d’'emballage est évaluée approximativement à 1 µSv en considérant l’'hypothèse d’'exposition la plus défavorable (5 minutes au contact du carton d'’emballage).

Les personnes qui ont été exposées n'étaient pas sensées travailler au contact des rayonnements ionisants (elles n'étaient pas classées catégorie A ou B). Selon la réglementation, elles étaient soumis à la limite d'exposition du public (1 mSv).

Leçons à tirer de l'incident

  1. Lors de la découverte de produits étiquetés du sigle conventionnel indiquant leur caractère radioactif (trèfle), il est indispensable de ne pas les toucher. Il faut, au préalable, effectuer (ou bien faire effectuer) des mesures de rayonnement autour des produits afin d'’estimer les débits de doses comme cela a été le cas dans cet incident. Les produits doivent, par la suite, faire l'’objet d’une demande d'’enlèvement auprès de l’ANDRA (Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs).
  2. Dans l’'attente de leur enlèvement, ces produits doivent être entreposés temporairement, dans un local balisé.
  3. La source de césium 137 n'aurait pas dû être présente dans le colis transportant le matériel radiologique usagé. La société "B" qui a expédié le matériel aurait dû vérifier que le colis ne comportait pas de source de rayonnements ionisants du fait que le destinataire, la société "A", et surtout son personnel n'était ni prévenu, ni formé à la réception et à la manipulation de sources radioactives.

pdf Découverte d'une source radiologique dans un lots de matériels radiologiques anciens (93 ko)

  1. Résultats dosimétriques anormaux d’un travailleur