pdf Blocage d'une source de radiographie sur un chantier (341 ko)
Lors de contrôles radiographiques de nuit sur une installation industrielle, 2 radiologues informent par téléphone la PCR d’un incident de fonctionnement d'un appareil de gammagraphie contenant une source de 192Ir d'activité 1,291 TBq (34,8 Ci).
Lors de la ré-introduction, le porte source se bloque à l’entrée du gammagraphe (d’après le compteur situé sur le boitier de la télécommande) et toute manipulation (éjection et introduction) devient impossible. Cet appareil a été révisé par le constructeur un mois avant l’intervention. La zone de balisage est renforcée (élargie à environ 42 m autour du gammagraphe). Le débit de dose ambiant en limite de balisage est de 0,6 µSv/h.
A son arrivée sur site la PCR tente, en vain, de ré-introduire le porte source. Les PCRs du site d'intervention sont alors prévenus.
Pour limiter les débits de dose, des matelas de plomb sont disposés sur le gammagraphe (0,6 µSv/h à 15 m).
Des agents de l'entreprise de gammagraphie assurent à distance la surveillance en continue du gammagraphe. Ces personnes sont classées en catégorie A, portent leurs dosimètres passifs et opérationnels et sont équipées d'un radiamètre.
Au matin le chef d’établissement et la PCR de l'entreprise de gammagraphie demandent l’intervention du constructeur de l’appareil.
Les 2 techniciens mandatés pour évaluer la situation et proposer un plan d'intervention arrivent sur le site en début d’après-midi.
Ils interviennent 3h30 après leur arrivée suite aux formalités d’accès et la rédaction du plan de prévention et du mode opératoire. Le plan d’intervention élaboré à partir des observations faites sur le terrain consiste en une action manuelle forte sur le câble de la télécommande après démontage de la liaison gaine/gammagraphe de la télécommande.
La mise en œuvre du plan d’intervention permet le verrouillage de l’obturateur et le retour à la normal de la situation.
Les balisages sont retirés 45 minutes après le début de l’intervention.
Le gammagraphe est transporté chez le constructeur 1 semaine après l’incident pour une expertise qui a été réalisée en présence de la PCR de l'entreprise de gammagraphie.
La DSNR (depuis devenue ASN) est prévenue 4 jours après l’incident, le lendemain, cet organisme a diligenté une inspection conjointe avec l’inspection du travail dans les locaux de l'entreprise possédant l'appareil.
Lors de l’expertise de l’appareil, il a été trouvé des corps étrangers dans l’appareil (voir photographies ci-dessous) en quantité non négligeable.
Ces corps étrangers proviennent de l’installation dans laquelle ont été effectués les contrôles. Ils ont pénétré dans les accessoires d’éjection et par le mouvement du câble de la télécommande se sont introduits dans l’appareil. Ils ont également pénétré dans les bouchons de protection des accessoires.
La dose collective pour l’intervention a été de 1,398 H.mSv.
pdf Blocage d'une source de radiographie sur un chantier (341 ko)
pdf Blocage d'une source de radiographie hors de l'appareil (289 ko)
Deux opérateurs réalisent des radiographies de soudures sur une installation industrielle. Suite à la réalisation de plusieurs clichés réussis, la source ne peut pas être rentrée dans l’appareil suite à l'éjection. Après quelques tentatives pour rentrer la source, ils mettent en œuvre la procédure définie pour ce type d’incident :
La source est située avec le gammagraphe dans un local d'accès difficile, délimité par des murs de bétonet un sol et plafond en caillebotis. Le balisage s'étend sur plusieurs niveaux et perturbe l'accès à une autre zone dans laquelle est prévue une autre activité.
L'activité de la source d’iridium-192 est de 0,407 TBq. Le débit de dose au niveau de la télécommande est de 0,12 mSv/h.
Le même jour, 1h après le constat de l’incident, le CRP et la Direction de l’entreprise des opérateurs sont informées de la situation. Une réunion est organisée avec l’entreprise utilisatrice.
L'exposé des faits montre que :
Le CRP du prestataire entre dans le local pour aligner l'ensemble des équipements, décroche la gaine de la tuyauterie et tente une manœuvre de rentrée de source à partir de la télécommande sans succès. Elle attache une corde à la poignée du gammagraphe afin d'en faciliter la manipulation par l’extérieur.
Elle déconnecte ensuite manuellement la gaine d'éjection du gammagraphe et aperçoit un fil d'acier (voir photo) qui sort du gammagraphe. Elle tente de le retirer sans succès, puis reconnecte la gaine d’éjection et sort de la zone.
La dosimétrie totale de ces deux opérations est de 2mSv pour le CRP.
Suite à l'intervention de le CRP, le constructeur est contacté et le site lui fournit un état des lieux détaillé de la situation. La zone de l’incident est sécurisée pour la nuit : mise en place d'un balisage renforcé, de panneaux d'affichage mentionnant l'interdiction d'accès, mise en place d'un gardiennage.
Le lendemain matin, deux techniciens du constructeur arrivent sur le site et envisagent deux opérations.
Deux heures après leur arrivée, ils essaient de mettre en œuvre la première solution qui consiste à déconnecter la télécommande, saisir le câble de guidage à l'aide d'une pince et tirer suffisamment pour faire rentrer la source sans succès. Les techniciens en profitent pour réaliser des mesures de débit de dose sur la gaine et localiser la source qui est à 50 cm de l'extrémité du gammagraphe
Il est donc décidé de mettre en œuvre la deuxième solution qui consiste à dégager la source de la gaine d'éjection à l’aide d’une tige et de la transférer dans le container sécurisé.
Un scénario réactualisé est défini avec tous les intervenants concernés afin de limiter la dose associée aux opérations de pose de matelas de plomb. Un mode opératoire détaillé est rédigé en 5 phases :
Le scénario établi est répété 4 fois avant d’être déroulé en situation réelle. 15 minutes après le début de mise en œuvre du scénario la source et le porte source sont transférés dans le container. Le container et le gammagraphe vide sont transférés dans un autre local.
Le bilan dosimétrique de cette action est de 2, 05 H.mSv
La photo N° 3 représente l'extrémité de la télécommande, on voit un fin câble d'acier qui sort de la gaine d’éjection. Le gammagraphe et ses accessoires vont être expertisés par le constructeur. Tout porte à penser que ce câble issu de la télécommande a traversé le gammagraphe et a bloqué le cheminement normal de la source.
Modification de la maintenance par le constructeur : contrôle systématique de l’intérieur de la gaine à l’aide d’un endoscope
Plusieurs des actions mises en œuvre suite à cet incident ne respectent pas les contraintes actuellement imposées par l’autorité de sûreté lors de ce type d’incidents. Le tableau ci-dessous présente donc une synthèse des pratiques selon qu’elles sont considérées comme bonne pratique et celles qui ne sont pas en accord avec les recommandations.
Bonnes pratiques | Mauvaise pratiques (au vu des critères actuels) |
Extension et renforcement du balisage de la zone de l’incident. | |
Alerte du SPR de l’entreprise pour validation du balisage. | |
Intervention du CRP du prestataire pour tenter une manœuvre de rentrée de source | |
Manœuvre du CRP pour identifier l’origine de la défaillance : déconnexion manuelle de la gaine d’éjection puis reconnexion car problème pas résolu. | |
Sécurisation de la zone de l’incident pour la nuit : balisage renforcé, panneaux avec interdiction d’accès et gardiennage. | |
Actions des techniciens du constructeur :
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Préparation de l’intervention et entrainement sur maquette. |
L’incident n’a pas conduit directement à une prise de dose mais les opérations de récupération ont conduit à une prise de dose.
Prise de dose lors des essais de récupération :
CRP : 2 mSv
Techniciens constructeurs sans connaissance de la répartition de la dose entre les deux techniciens : 2,05 H.mSv
pdf Blocage d'une source de radiographie hors de l'appareil (289 ko)
pdf Manoeuvre d'éjection de source non maitrisée (94 ko)
Cet incident s'est déroulé vers 22h30 sur une extension d'un chantier de construction mécanique. Au cours d'une manœuvre d'éjection de la source de son projecteur (source d'iridium-192 de 9,8 TBq), celle-ci n' a pas atteint le collimateur et sa position d'irradiation.
Monsieur A (opérateur CAMARI confirmé) utilise pour la première fois l'appareil dans sa nouvelle configuration. Il accouple le bloc de télécommande au gammagraphe, sans s'apercevoir que l'extrémité du câble téléflex n'est pas accrochée à la source (l'opération est effectuée habituellement par l'équipe de jour).
Après déverrouillage du projecteur, Monsieur B (opérateur CAMARI) commande la sortie de la source en appuyant sur le bouton poussoir correspondant. La source sort de son bloc de protection (appareil de nouvelle génération) mais n'arrive pas en position d'irradiation pour la prise de cliché (le témoin de position travail ne s'allume pas sur le boîtier de commande). Monsieur B constate l'anomalie et tente de ramener la source en actionnant le bouton poussoir prévu à cet effet : le câble téléflex rentre dans sa gaine et la source reste bloquée dans la gaine d'éjection (constat d'absence de source au niveau du boîtier de commande et constat de la présence d'un rayonnement important).
Il est décidé de ramener manuellement câble téléflex par arrachage de la télécommande.
L'enquête technique a permis de reconstituer les faits suivants :
Deux dysfonctionnements, indépendants l'un de l'autre, ont eu lieu.
Cette désolidarisation peut s'être produite au moment de l'accrochage de la gaine de télécommande sur l'appareil ou au cours du déplacement du porte - source dans la gaine d'éjection.
Plusieurs origines sont possibles :
Les opérateurs (catégorie A) ont reçu des doses très faibles (200 µSv).
Toutefois, étant donné l'activité de la source, les conséquences radiologiques auraient pu être beaucoup plus importantes si les opérateurs n'avaient pas pris les bonnes actions correctives.
Interdire l'utilisation de matériel non conforme ou non homologué.
Joindre une notice d'utilisation au matériel utilisé et la mettre à jour si nécessaire.
Ne pas considérer une formation générique (CAMARI) comme une formation de spécialiste qui devrait connaître toutes les subtilités d'appareils dont ils n'ont pas la connaissance.
Vérifier périodiquement la capacité des opérateurs à travailler sur les matériels ou mettre en place des séances de rappel.