pdf Livraison journalière de F 18 trop élevée (266 ko)
Une société fabricante de molécules pharmaceutiques a livré à deux reprises une activité de F-18 (dans une préparation radiopharmaceutique) trop élevée à un hôpital.
Un hôpital a reçu deux fois à un mois d’écart des livraisons de F-18 trop élevées par le même expéditeur.
La première livraison qui a été reçue contenait un flacon avec 9,57 mL de produit pour une activité de 28,67 GBq à 9h, heure de calibration, afin de répondre à la commande du client de 9 doses de 500 MBq chacune, à injecter entre 10h00 et 16h00. La livraison est acceptée et le produit est utilisé.
L’activité livrée à l’hôpital dépassait la valeur limite d’activité en F-18 qui lui est autorisée de détenir (18 GBq), le Conseiller en radioprotection de l’hôpital alerte l’expéditeur et déclare l’évènement à l’Autorité Sûreté Nucléaire (ASN).
Un mois plus tard, une deuxième livraison trop élevée est reçue par le même hôpital. L’hôpital reçoit à 9h25 un colis contenant un flacon qui contient 7,86 mL de produit pour une activité de 23,509 GBq à 9h20, heure de calibration, afin de répondre à la commande du client de 8 doses de 500 MBq chacune, à injecter entre 10h45 et 16h15.
La livraison est acceptée et le produit est utilisé.
L’activité livrée dépassant la valeur limite d’activité en F-18 qui lui est autorisée de détenir (18 GBq), le Conseiller en radioprotection de l’hôpital alerte l’expéditeur et déclare l’évènement à l’Autorité Sûreté Nucléaire (ASN).
Dans les deux cas, la réception du colis a été effectuée par le préparateur en pharmacie, conformément aux procédures du service. Après avoir constaté que les activités livrées étaient supérieures à l’autorisation de détention de 18 GBq, le préparateur a immédiatement alerté le conseiller en radioprotection (CRP) de l’hôpital ainsi que le radiopharmacien. Le CRP de l’hôpital a immédiatement alerté le CRP de la société fabricante de molécules radiopharmaceutique 10 min plus tard et en a informé le cadre de santé du service in fine.
Plusieurs actions ont été mises en œuvre chez l’expéditeur pour éviter le renouvellement de ce type d’évènements suite au deuxième incident de livraison.
En réunion de production, rappel aux personnels en charge des replanifications de lots de vérifier les limites d'activités autorisées au sein des établissements clients avant de décider d'augmenter le volume d'activité à envoyer sur un lot et de la redondance de l'évènement avec le premier évènement.
Il a été décidé de modifier le fichier de planification et de suivi de la production sous un délai d’un mois après l’incident afin qu'il intègre une alerte si l'activité prévue, à heure de départ induit, dépasse l'atteinte de sa limite d'activité autorisée à la livraison sur le site du destinataire.
Dans les jours qui ont suivi l’évènement, diffusion d'un "Training Mémo" aux Pharmaciens et Superviseurs au sujet de la prise en compte de la limite d'activité autorisée pour l’hôpital en question et sur les modalités de replanification applicables à ce site. Un rappel avait été effectué après la première erreur de livraison.
L’analyse des causes a été réalisée par l’expéditeur avec une analyse par utilisation de la méthode des 5 pourquoi. La première constatation a été que les colis contenaient une activité supérieure à celle autorisée sur l’établissement. Deux réponses ont été apportées au premier pourquoi et les deux paragraphes suivants présentent les successions de réponses qui contribuent à l’analyse.
Suite à cette analyse, deux causes racines ont été identifiées pour la survenue de ces incidents :
Des actions à mener ont été identifiées suite à l’analyse des causes ayant menées aux deux incidents de livraison.
De manière spécifique pour l’hôpital concerné, diffuser un Training Mémo aux Pharmaciens et Superviseurs au sujet de la prise en compte de la limite d’activité autorisée pour l’hôpital et sur les modalités de replanification applicables à ce site.
=> Aucune conséquence sur des personnes ou sur l’environnement
=> Non-respect de la valeur limite d’activité en 18F autorisée à la détention au sein de l’établissement destinataire à l’heure de livraison
Le F-18 est utilisé plusieurs heures après sa réception, cette fiche propose des éléments pour définir l’activité qui devrait être livrée à 9h pour assurer l’ensemble des injections jusqu’à 16h (8 injections).
Les hypothèses suivantes sont prises pour les calculs réalisés :
Activité nécessaire à la livraison à 9h |
Volume à prélever (mL) |
Nouvelle Avol (GBq/mL) |
|
1ere injection - 9h |
0,5 GBq |
0,23 mL |
2,25 |
2e injection - 10h |
0,73 GBq |
0,33 mL |
1,51 |
3e injection - 11h |
1,07 GBq |
0,48 mL |
1,03 |
4e injection - 12h |
1,56 GBq |
0,71 mL |
0,71 |
5e injection - 13h |
2,28 GBq |
1,03 mL |
0,49 |
6e injection - 14h |
3,33 GBq |
1,50 mL |
0,33 |
7e injection - 15h |
4,86 GBq |
2,20 mL |
0,23 |
8e injection - 16h |
7,10 GBq |
3,20 mL |
0,16 |
Total |
21,43 GBq |
9,68 mL |
|
En considérant ces éléments, pour assurer l’ensemble des injections de 500 MBq, l’activité livrée à 9h doit être au minimum de 22 GBq. Le volume de 10 mL livré, permet tout juste de réaliser l’ensemble des injections.
Il est à noter que les heures de livraison et les volumes prélevés sont sujet à des incertitudes élevées. Ces incertitudes mènent donc à prendre des marges lors de la préparation de la solution de F-18 par le fabricant.
Ces calculs montrent également que l’autorisation de détention de l’établissement n’est pas dimensionnée correctement au vu des activités réalisées.
Expéditeur
Destinataire
Une société réalisant des intégrations de pièces dans des appareils, utilise, entre autres, pour ce faire, de l'uranium appauvri comme protection biologique.
Suite à sa rupture, une de ces pièces est envoyée en expertise dans un laboratoire spécialisé en métallurgie.
L'expédition est réalisée dans un colis excepté, par un transporteur certifié pour le transport de marchandises dangereuses de classe 7, dans le respect des règles imposées par l'ADR (Accord européen relatif au transport international des marchandises Dangereuses par Route).
La réception du colis a été faite par le service expédition du laboratoire. La personne en charge de la réception a déballé la pièce avant de la remettre au laborantin effectuant l’expertise sans aucune vérification préalable. En particulier, la vérification du respect du débit d’équivalent de dose de 5 µSv/h en tout point de la surface du colis n’a pas été réalisée avant déballage.
L’analyse des risques menée par la société d’intégration a conduit à l’établissement de la mesure de prévention suivante :
Interdiction de réaliser des opérations destructives sur la pièce (usinage, découpage, polissage…) afin de ne pas générer de mise en suspension de particules radioactives.
Aucune évaluation individuelle de l’exposition préalable n’a été réalisée et aucune autre mesure de prévention n’a été mise en œuvre (consignes spécifiques liées à la manipulation),
Une fois l'expertise réalisée, le laborantin remet la pièce dans un emballage classique avant de le remettre au service expédition. Le transport a été réalisé par voie « classique » sans respecter les règles imposées par l’ADR.
Ni le laborantin, ni le service expédition n’ont donc pris en compte la nature dangereuse de la matière.
A réception chez l'intégrateur, celui-ci constate l'écart aux règles définies par l'ADR et en informe l’expéditeur.
Evaluation du type de colis
U appauvri | Activité massique max pour matière exemptée (Bq/g) | Activité max pour envoi exempté (Bq) | |
1 | 1000 | ||
Pièce transportée | Masse (g) | Activité massique (Bq/g) | Activité (Bq) |
50 | 14 800 | 740 000 |
Tableau 1. Activité et activité massique de la pièce transportée
L’activité massique de l’uranium appauvri est de 14,80 Bq/mg, soit 14 800 Bq/g (E. Huffer – H. Nifenecker – février 2001 – iaea.org)
Donc pour 50 g : 14 800 x 50 = 740 000 Bq, soit 740 kBq
En dehors des émissions de particules α, les trois isotopes de l’uranium présents dans l’uranium appauvri (U238, U235 et U234) n’émettent que des électrons et des rayonnements X de basse énergie. Leurs descendants émettent quant à eux des rayonnements, en particulier β, d’énergies nettement plus élevées.
L'uranium appauvri présente donc un risque d’exposition externe essentiellement à son contact.
Ne sachant pas précisément quel est l’impact dosimétrique lié à la quantité moindre d’U235 et d’U234 présente dans l’uranium appauvri par rapport à l’uranium naturel, les calculs visant à estimer le niveau d’exposition seront basés sur les informations dosimétriques de l’uranium naturel. Ce choix permettra d’intégrer un facteur de sécurité.
A partir des paramètres dosimétriques issus de la fiche INRS/IRSN ED 4321 d’août 2014, les débits de dose à différentes distances pour une activité de 0,74 MBq (50g d’uranium) sont :
Distance (cm) | Ded Hp 0,07 (µSv/h) | Ded Hp 10 (µSv/h) |
1* | 510 | 9 |
10 | 5,1 | 0,09 |
30 | 0,67 | 0,01 |
100 | 0,08 | <0,01 |
*Débit d’équivalent de dose calculé sur la base de la loi de l’inverse carré de la distance
Le laborantin :
Le laborantin a réceptionné le colis, déballé la pièce et mis en place celle-ci au poste d'analyse (MEB).
Il l'a ensuite manipulée pour des prises de clichés numériques puis remballée avant de la rapporter au service expédition.
La dose reçue, en fonction des paramètres présentés dans le tableau suivant, serait estimée à :
Opération | durée (mn) | Ded main (µSv/h) | dose main (µSv) | Ded poitrine (µSv/h) | dose poitrine (µSv) |
réception colis | 5 | 5,1 | 0,425 | <0,01 | <0,01 |
déballage | 5 | 5,1 | 0,425 | <0,01 | <0,01 |
mise en place MEB | 5 | 510 | 42,5 | 0,01 | <0,01 |
analyse | 60 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
prise photos | 15 | 0,67 | 0,167 | 0,01 | <0,01 |
remballage | 10 | 5,1 | 0,9 | <0,01 | <0,01 |
expédition colis | 5 | 5,1 | 0,425 | <0,01 | <0,01 |
TOTAL en µSv | 44,89 | <0,07 |
Le transporteur :
Même en cas d'un emballage dans un petit colis (environ 10 x 15 x 10 cm), la dose équivalente reçue aux extrémités resterait très limitée (5,1 µSv/h à 10 cm) au vu du temps de manipulation. De plus le transport a été réalisé dans un véhicule type 3,5 t, ce qui a entraîné le maintien d’une distance importante entre le chauffeur et le colis
La dose du transporteur est estimée à :
Opération | durée (mn) | Ded main (µSv/h) | dose main (µSv) | Ded poitrine (µSv/h) | dose poitrine (µSv) |
réception colis | 2 | 5,1 | 0,17 | <0,01 | <0,01 |
chargement colis | 1 | 5,1 | 0,085 | <0,01 | <0,01 |
transport colis | 120 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
déchargement colis | 2 | 15,1 | 0,17 | <0,01 | <0,01 |
TOTAL en µSv | 0,425 | <0,03 |
Les conséquences radiologiques restent limitées au vu des doses reçues par les intervenants : au niveau des mains du laborantin et du transporteur respectivement 45 µSv et 0,42 µSv et négligeable au niveau du corps entier.
Ces valeurs sont à comparer avec celles du code du travail qui fixe pour les travailleurs non classés une valeur limite annuelle de 50 mSv pour les extrémités et de 1 mSv pour le corps entier.
Perte possible de matière nucléaire sans en avoir conscience.
Entreprise expéditrice
Entreprise destinataire
pdf Contamination du plancher d'un véhicule lors du transport de déchets radioactifs (92 ko)
L'’incident s’est produit lors du transport de 60 colis contenant des déchets radioactifs issus du milieu hospitalier et de la recherche. Après déchargement des déchets, le contrôle radiologique a mis en évidence une contamination sur le plancher du camion utilisé pour leur transport.
La société de transport A est chargée de collecter les déchets sur une partie du territoire national. La majorité d’'entre eux sont ensuite acheminés vers un centre de stockage B et l’'autre partie (colis de déchets putrescibles congelés conditionnés dans des fûts en polyéthylène), environ 10 % des déchets, est envoyée vers la société C.
Le chauffeur du camion, un véhicule de la société A, a livré 10 colis de déchets putrescibles à la société C. Après déchargement, le chauffeur a noté que les fûts de déchets congelés avaient laissé des traces d'’humidité sur le plancher du véhicule ; celles-ci provenaient de la condensation des colis. Deux heures après, le véhicule est reparti de la société C pour arriver une demi-heure plus tard à la société B et livrer les 50 colis restants. A l’'ouverture de la porte arrière du véhicule, le chauffeur a constaté qu’une bonbonne s’'était couchée dans le véhicule, la cause étant liée au déplacement, lors du premier déchargement, du calage utilisé pour l’'arrimage des colis. Le chauffeur a relevé la bonbonne sans s’apercevoir que quelques gouttes avaient contaminé le plancher du véhicule. Le poids de la bonbonne à l’'arrivée était identique à son poids de départ. Lors du déchargement, les quelques gouttes de contamination se sont mélangées à l’'humidité résiduelle provenant de la condensation laissée par la première livraison. A la fin du déchargement, un quart d'’heure plus tard, l’'agent radioprotection de la société B a mis en évidence une contamination du plancher du véhicule qui était due vraisemblablement à une perte d'’étanchéité de la bonbonne qui présentait des coulures.
La bonbonne mise en cause contenait des déchets liquides d’'une activité de 4,3 GBq essentiellement due au carbone 14 et au tritium. Elle était de type « ancien modèle » 1 qui n’est plus utilisé mais il en reste parfois à collecter chez les petits “producteurs” de déchets.
Les contrôles radiologiques après déchargement ont révélé une contamination surfacique non fixée (contrôles réalisés à l’'aide de frottis) de la bonbonne qui était de 60 Bq/cm 2 en bêta alors que le plancher du véhicule présentait une contamination moyenne bêta (sur une surface de 5 m 2 ) de 10 Bq/cm 2 avec un maximum de 60 Bq/cm 2 , la contamination est restée confinée dans le véhicule et sur la bonbonne qui a été retrouvée couchée.
Par ailleurs, les contrôles radiologiques effectués sur le manutentionnaire qui avait réalisé le déchargement n'’ont révélé aucune contamination surfacique. Aucune analyse radio-toxicologique des urines n'’a été faite.
1 Le transvasement de ceux-ci dans les nouveaux modèles chez les producteurs comporte un risque important de contamination pour le personnel ainsi qu'’un risque d'’inhalation des vapeurs de solvants contaminés ; il a, donc, été décidé de ne pas transvaser les anciens modèles dans les nouveaux.
pdf Contamination du plancher d'un véhicule lors du transport de déchets radioactifs (92 ko)