Perte d'une source de gammagraphie ayant causé de nombreuses expositions
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Circonstances
Un contrôle de soudure sur une cuve en acier est effectué à l'aide d'un appareil de radiographie industrielle mobile contenant une source d'Iridium 192 de 550 GBq. A la fin de l'exposition, le mécanisme de télécommande manuelle a été utilisé pour ramener la source dans son conteneur (porte-source). Durant cette procédure, un radiamètre localisé au niveau du mécanisme a montré une baisse du débit de dose ce qui fut interprété comme un retour effectif de la source dans son porte-source.
Cependant, 5 jours après, lors de l'utilisation suivante de l'équipement, les films radiographiques n'avaient pas été exposés, indiquant donc que la source n'était plus dans son conteneur : la source avait donc été perdue. Après recherche, la source a été retrouvée proche du lieu de l'utilisation précédente.
Par la suite une investigation a montré que la source s'était détachée, pour une raison indéterminée, et était tombée de la gaine d'éjection durant le démontage de l'équipement. Le radiamètre n'avait donc pas été utilisé correctement pour vérifier que la source était bien rentrée dans son conteneur. La baisse de débit de dose constatée à la fin de la manipulation 5 jours plus tôt peut s'expliquer par un effet écran causé par le conteneur situé lors de la mesure entre le radiamètre et la source déjà détachée (cf. figure).
La source a été récupérée par le responsable de radioprotection, en suivant les procédures de récupération de source.
Conséquences radiologiques
Il a été établi que pendant les cinq jours de perte de la source, 78 personnes ont été irradiées à différents degrés. Les doses estimées sont données dans le tableau ci-dessous:
| Nombre de personnes | Gammes de dose (mSv) |
|---|---|
| 2 | 100-150 |
| 4 | 30-100 |
| 9 | 11-30 |
| 63 | < 11 |
La source se trouvait dans un endroit facilement accessible, et si elle avait été ramassée et gardée quelques jours en poche, cela aurait pu entraîner des brûlures graves voire même le décès de la personne exposée.
Leçons à tirer de l'incident
- Le radiamètre doit impérativement être utilisé pour contrôler le retour complet de la source en position sûre. Plusieurs mesures doivent être effectuées en différents points, particulièrement à proximité du conteneur du côté de l'éjection de la source, pour s'assurer du retour de la source.
- Les sources se détachent de leur tube-guide le plus souvent à cause de l'usure du dispositif d'accrochage permettant de relier le porte-source au câble flexible d'extraction. La vérification du niveau d'usure est primordiale, et des réparations doivent être entreprises dès que nécessaire, en plus de la révision annuelle du conteneur et de son mécanisme d'extraction.
- Un contrôle de débit de dose aurait dû être effectué au retour du conteneur à son lieu de stockage. Cela aurait permis de détecter la perte de la source beaucoup plus tôt. En effet, en l'absence de la source, le débit de dose autour du container est beaucoup plus faible.
Pour des recommandations plus générales, il existe 3 fiches INRS sur la radiographie industrielle gamma sur chantier avec appareil portatif (ed4243, ed4244, ed4245) :
- Recommandations aux opérateurs
- Recommandations aux entreprises intervenantes (prestataires)
- Recommandations aux entreprises utilisatrices
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Effets déterministes aux mains d'opérateurs de gammagraphie
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pdf Effets déterministes aux mains d'opérateur de radiographie industrielle (328 ko)
Circonstances
Un opérateur de radiographie industrielle qui ne s'était pas rendu compte qu'un tube à rayons X était en fonctionnement (à 160 kV) et a placé ses doigts devant la fenêtre d'émission. Ses doigts ont été exposés au faisceau primaire pendant environ 7-10 secondes avant qu'un collègue remarque que le générateur à rayons X était en fonctionnement et l'éteigne.
L'opérateur de radiographie industrielle était responsable de radioprotection, il n'a pas suivi les règles locales notamment celles indiquant la nécessité d'éteindre le générateur à rayons X après chaque exposition et d'utiliser un débitmètre à l'entrée de la zone contrôlée. Cependant, certains facteurs ont contribué à cet incident :
- Le signal sonore avertissant du début de l'exposition était quasiment inaudible car il avait été couvert de scotch pour réduire l'intensité sonore.
- La durée du signal d'avertissement visuel a plusieurs fois été réduite.
Ces deux points indiquent que les contrôles de fonctionnement de ces systèmes d'avertissement n'ont pas été effectués correctement. De plus, les opérateurs de radiographie industrielle qui doivent normalement signaler les défauts des systèmes ne l'ont pas fait. La société effectuait une maintenance annuelle de l'équipement mais ne faisait pas d'autres contrôles. Un responsable de radioprotection confirmé se rendait sur le site occasionnellement mais n'a apparemment pas contrôlé les pratiques professionnelles.
Conséquences radiologiques
Plusieurs jours après l'incident, des cloques sont apparues sur les doigts de l'opérateur de radiographie industrielle.
Une biopsie des tissus a été effectuée pour estimer que la dose reçue aux mains par l'opérateur de radiographie industrielle était d'environ 60 Sv.
Leçons à tirer
- Des contrôles périodiques des systèmes de signalisation et de sécurité sont nécessaires pour s'assurer qu'ils sont opérationnels. Les responsables doivent disposer de moyens adaptés pour s'assurer que les pratiques professionnelles sont cohérentes avec les règles locales.
- Les opérateurs doivent porter des dosimètres et utiliser des radiamètres pour contrôler le débit de dose même si des systèmes de sécurité sont installés.
- Les responsables doivent communiquer avec les opérateurs de radiographie industrielle et organiser des formations quand nécessaire pour leur rappeler les risques radiologiques et les règles locales.
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Exposition de plusieurs travailleurs suite à un défaut de maintenance d'un appareil de radiographie
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Description de l’incident
Durant des travaux de radiographie effectués de nuit dans la salle de la chaudière d’une centrale thermique électrique, un radiologue (A) a glissé dans un escalier. Il portait dans une main le container avec la source et un carton contenant des objets divers en vrac dans l’autre.
Une source de 65,2 GBq d’iridium-192 se trouvait à l’intérieur du container et la gaine d’éjection était connectée au container avec la clé permettant de verrouiller l’obturateur restée dans la serrure. Un deuxième radiologue (B) lui est venu en aide, il a déconnecté la gaine d’éjection du container et l’a mise dans le carton avec les autres objets qui s’étaient éparpillés.
Deux autres personnes (C et D) ayant assisté à la chute sont arrivés pour aider le radiologue. Aucune des ces personnes ne portait de dosimètres opérationnels bien qu’ils aient été disponibles pour les radiologues (A et B) qui portaient des dosimètres passifs.
Lorsqu’un troisième radiologue s’est présenté, 1h30 après, pour prendre la suite du radiologue blessé (A), l’alarme de son dosimètre opérationnel s’est déclenchée. En utilisant un radiamètre, il a découvert que la source se trouvait maintenant dans le carton sans protection. La conséquence de cet incident a été l’exposition des quatre personnes (A, B, C, D) à la source non protégée.
L’enquête a montré que deux causes probables de l’accident sont l’obturateur mal fixé et la poussière qui s’était accumulée dans le mécanisme qui retenait la source. Il a été montré que la clé de verrouillage de l’obturateur était tordue et le système de verrouillage en position déverrouillé. Le container et les accessoires de l’appareil n’avaient pas été contrôlés depuis quelques temps pour détecter des signes d’usure ou de détériorations.
Conséquences radiologiques
Les doses reçues par les deux radiologues A et B ont été estimées en utilisant les dosimètres passifs qu’ils portaient. Les doses reçues par les deux autres personnes C et D ont été calculées à partir d’une reconstitution de l’incident. Il est heureusement apparu que la source n’avait pas été manipulée directement à la main.
| Opérateur | A | B | C | D |
|---|---|---|---|---|
| Dose corps entier (mSv) | 1,8 | 9,2 | 0,8 | 0,8 |
| Dose à la peau | 0 | 11,3 | - | - |
Leçons à retenir
- La situation de travail doit être évaluée avant le début des travaux, en consultation avec l’entreprise utilisatrice et un plan de prévention doit être établi.
- Les containers de source de radiographie ne doivent pas être déplacés avec la gaine d’éjection en place.
- L’obturateur doit être fermé à clé et la clé retirée de la serrure.
- Le risque de chute du container doit être réduit au minimum lors des dé: la personne qui porte le container avec la source ne doit pas avoir les mains encombrées. La radiographie sur un chantier peut demander des opérations dans des lieux difficiles d’accès, par exemple un accès par échelle.
- Si les radiologues avaient porté leurs dosimètres opérationnels, ils auraient immédiatement été alertés de la présence d’une source non protégée. Les dosimètres opérationnels doivent toujours être allumés lorsqu’une source de radiographie est à proximité même quand l’appareil de radiographie n’est pas en marche comme lors de la mise en place de l’équipement et la signalisation du chantier. Les radiologues doivent également être équipés d’un radiamètre dont la gamme de mesure est adaptée, en énergie et en dose, à la source utilisée.
- Les containers de source de radiographie et la gaine d’éjection doivent être maintenus en bon état et entretenus en respectant les instructions du fabricant. De plus, ils doivent être examinés régulièrement par l’utilisateur pour rechercher des signes d’usure ou de détérioration.