pdf Pédale de radioscopie bloquée en fonctionnement lors du ménage (94 ko)
Circonstances
Dans une salle de radiologie où des actes de radiologie interventionnelle sont effectués, une femme de ménage passe à 7h30 pour lessiver le sol. Pendant son intervention qui dure cinq minutes, elle bloque la pédale de commande de scopie en déplaçant un chariot de soins. Le générateur est sous tension, l'émission X démarre instantanément et continue au-delà des cinq minutes réglementaires (selon la norme NFC 74-100), la minuterie ne fonctionnant pas. Les écrans sont, de plus, réglés au plus bas de leur intensité, la visualisation du fonctionnement de la radioscopie n’est donc pas possible.
La femme de ménage termine son travail et la manipulatrice entre et prépare la salle. Cette dernière porte un dosimètre opérationnel et s'inquiète que celui-ci indique déjà 3 µSv alors qu’elle n’a pas utilisé le générateur X. La manipulatrice appelle donc la PCR qui lui enjoint d'éteindre le générateur. Arrivée dans la salle, la PCR déplace le chariot de soin et débloque la pédale de scopie.
Suite à l’incident, la pédale de scopie la plus proche de la table a été démontée car elle était inutile (la manipulatrice actionne désormais la scopie de derrière le paravent).
Conséquences radiologiques
Bien que son activité ne le justifiait pas, la femme de ménage était classée en catégorie B : elle disposait, en conséquence, d'un dosimètre passif trimestriel. La lecture en urgence du dosimètre a montré que son exposition était restée inférieure au seuil de détection (0,2 mSv).
La manipulatrice n'a été exposée qu’à 3 µSv avant de se rendre compte du fonctionnement permanent de la radioscopie. Sa faible exposition est certainement due au mode de fonctionnement automatique du générateur qui, sans patient, se régule au minimum de tension (40 kV) et d’intensité (0,3 mA). Si la pédale avait été bloquée alors que le générateur était en mode manuel, l'exposition aurait pu être multipliée par 100.
Leçons
L’organisation du travail doit garantir que le personnel d’entretien n’intervient que lorsque le générateur de rayons X est hors tension (la tension doit être « coupée » avant le générateur par le disjoncteur placé au mur. Cette disposition permet d’éteindre les voyants de signalisation placés au-dessus des portes de la salle de radiologie et ainsi, d’indiquer, que la pièce est accessible). De cette façon, le personnel d’entretien travaille dans une zone déréglementée et une étude de poste permet de montrer qu’il n’a pas à être classé. S’il est nécessaire de nettoyer le générateur ou la salle (présence de taches de sang par exemple) entre deux actes, le ménage doit être assuré par un manipulateur classé et non par le personnel d’entretien. Soulignons que l’entretien du matériel est inclus dans les compétences réglementaires des manipulateurs de radiologie (cf. extrait de l’article 3 de l’arrêté modifié du 19 novembre 1997 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur de radiologie médicale).
Des contrôles périodiques de radioprotection, réalisés en interne, doivent permettre de vérifier le bon fonctionnement des alarmes sonores ou lumineuses.Il est conseillé qu’une alarme sonore et visuelle permette d’avertir les intervenants de la présence de rayonnement. En particulier, il est rappelé que la législation impose de bénéficier d’une alarme qui informe l'opérateur que cinq minutes de scopie ont été réalisées. Il est à souligner que l’efficacité de ces dispositions suppose que l’ensemble du personnel (médical ou non) intervenant au contact de l’installation soit convenablement informé sur la signification des alarmes. L’information/formation doit, par ailleurs, être adaptée en fonction des différents personnels. Elle doit également concerner les personnels d’entretien des entreprises extérieures lorsque le ménage est externalisé.
Il est important de ne pas multiplier inutilement les systèmes de déclenchement des générateurs. Dans la mesure du possible, il est conseillé de ranger la pédale de scopie « en hauteur » lorsque l’appareil n’est pas utilisé.
Il serait souhaitable que les constructeurs d’équipements d’imagerie réfléchissent aux possibilités de pallier au défaut générique de sensibilité des pédales.
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