Contamination des locaux d'une brasserie lors du retrait de sources d'américium-241

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Publication : 20 juin 2010

Royaume-Uni

pdf Contamination des locaux d'une brasserie lors du retrait de sources d'américium-241 (282 ko)

Circonstances

Au cours du réaménagement d’une brasserie, quatre jauges de niveau, contenant chacune une source scellée d’américium-241 de 3,7 GBq, sont retirées d’une chaîne de production pour mise en sécurité préalable avant leur reprise. Les jauges ont en effet dépassé leur durée d’utilisation, elles requièrent un conteneur spécifique pour leur transport.

Chaque source d’Am-241 est contenue dans un tube en acier inox. Ce tube est ensuite pris en « sandwich » entre des plaques d’acier, auxquelles sont reliés un obturateur et un support.

L’entreprise de transport mandatée par la brasserie pour la reprise des sources ne possède qu’un seul conteneur. Elle décide donc de démanteler les quatre jauges sur place, de retirer les sources d’Am-241 puis de les transporter toutes les 4 dans le conteneur.

Les sources, de la taille d’un fusible, sont en fait maintenues en place avec de la colle. L’opérateur de l’entreprise de transport retire alors les sources de leur emplacement à l’aide d’un tournevis, et les place dans le conteneur. Les sources sont endommagées lors de cette opération. Toutes ces opérations sont effectuées à l’arrière d’une camionnette, stationnée sur le parking « visiteurs » de la brasserie, aux abords d’une artère très fréquentée.

Après cette l’opération, le chauffeur se rend sur un deuxième site où il récupère d’autres matériels, retourne à son dépôt et rentre ensuite chez lui.

Quelques jours plus tard, il est découvert que le conteneur et l’intérieur de la camionnette sont contaminés à l’américium-241. Des contrôles supplémentaires montrent que la contamination est étendue à d’autres véhicules et à d’autres sites ainsi qu’à la voiture et au domicile de l’employé de la société de transport. L’entreprise de transport déclare alors l’incident et une enquête approfondie est menée.

Résultats de l’enquête

1. L’entreprise chargée de l’enlèvement des jauges n’avait jamais discuté de sa mission avec la direction de la brasserie ou le RPA*. L’entreprise de transport n’avait qu’une information imprécise sur la taille des jauges.
2. Le dosimètre utilisé lors des manipulations était certainement en panne, car les vérifications ont montré que ces piles étaient déchargées.

Conséquences radiologiques

Il a été déterminé que le sol du parking de la société de transport a été contaminé par une activité totale de 70 kBq en 54 points.

Les doses reçues proviennent principalement de l’ingestion d’Américium-241. Les doses effectives engagées ont été estimées à 20 mSv et 2 mSv pour deux salariés de l’entreprise et à moins de 1 mSv pour l’épouse du salarié le plus contaminé.

Leçons

1. Les matériels contenant des sources radioactives doivent être transportés sans intervention préalable sur la source.
   Dans le code de la Santé Publique français, il est indiqué qu’une source radioactive scellée est considérée comme périmée dix ans au plus tard après la date du premier enregistrement apposée sur le formulaire de fourniture ou, à défaut, après la date de sa première mise sur le marché, sauf prolongation accordée par l’autorité compétente. Tout utilisateur de sources radioactives scellées est tenu de faire reprendre les sources périmées ou en fin d’utilisation par le fournisseur.
   Le fournisseur de sources radioactives scellées, de produits ou dispositifs en contenant, est dans l’obligation de récupérer, sans condition et sur simple demande, toute source scellée qu’il a distribuée, notamment lorsque cette source est périmée ou sue son détenteur n’en a plus l’usage. Lorsque la source est utilisée dans un dispositif ou un produit, il est également tenu de le reprendre en totalité si le détenteur en fait la demande.
2. Un plan de prévention doit être établi entre les entreprises intervenante et utilisatrice (et leurs Personnes Compétentes en Radioprotection), afin de s’assurer que les conditions et les moyens nécessaires à une bonne intervention sont réunis.
3. Les règlements intérieurs des entreprises intervenante et utilisatrice doivent clairement indiquer les actions à entreprendre (et les actions à proscrire) si les conditions de travail évoluent pendant l’opération. Des plans d’action doivent être définis, présentés aux employés et faire l’objet d’exercices.
4. Après toute manipulation de sources radioactives, il convient de contrôler le lieu des opérations. Dans pareille situation, les sources peuvent être dégradées (vieillissement) ou endommagées lors des manipulations de reprise.
5. Des moyens doivent être mis en place pour permettre le contrôle des instruments de mesure (source de référence par exemple). Des piles de réserve doivent toujours accompagner les instruments de contrôle.
6. Apriori les jauges de niveau relèvent de colis de type A pour le transport. Les sources scellées sont conditionnées sous une forme spéciale.
   Si ce n’est pas une source sous forme spéciale, il faut considérer la valeur A2 de l’ADR. A2 = 1 GBq. L’activité de la source état de 3,7 GBq, le colis devrait être de type B. Le conducteur reprenant les sources doit être formé pour le transport de matières dangereuses ainsi qu’aux risques que présente la matière transportée. Un contrôle de contamination du colis est obligatoire avant le transport (< 0,4 Bq/cm ² ).
7. Les obligations de l’expéditeur sont les suivantes :
   • Classification des matières,
   • Conditions d'utilisation,
   • Etiquetage des emballages,
   • Chargement / déchargement des emballages,
   • Formation des intervenants,
   • Etablissement des documents de bord,
   • Contrôle des emballages et des colis (débit de dose, non contamination),
   • Qualification des colis.
8. Le responsable de l’établissement où s’effectue un chargement de colis doit s’assurer que les dispositions suivantes sont respectées :
   • Présence du document de transport et des consignes écrites pour le conducteur dans les documents de bord du véhicule,
   • Adaptation au transport à entreprendre et validité de l'attestation de formation du conducteur,
   • Signalisation et placardage du véhicule respecté,
   • Validité du certificat d'agrément du véhicule et adaptation du véhicule au transport à entreprendre,
   • Arrimage et calage correct du ou des colis.

Notes concernant l’ADR :

• Le premier arrêté relatif au transport de matières dangereuses par la route (arrêté ADR) a été publié le 5 décembre 1996.
• Le premier décret portant publication de l’accord européen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route (ADR) ouvert à la signature le 30-09-1957 est le Décret n°60-794 du 22 juin 1960.

*RPA : Radiation Protection Adviser : Conseiller en radioprotection

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Perte de sources de polonium-210 - 2 exemples

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Publication : 8 juin 2010

Royaume-Uni

Les règlementations anglaises et françaises peuvent présenter des différences.

pdf Perte de sources de polonium-210 - 2 exemples (1.48 MB)

Les notes ajoutées par le réseau RELIR France sont indiquées en italique.

Circonstances

Exemple 1

Lors du remplacement de plusieurs sources de polonium-210 utilisées pour l'élimination de l'électricité statique dans une usine, le fournisseur a remarqué que l'une des sources originales contenant 440 MBq de polonium-210 est manquante. La direction a été informée et le fournisseur a conseillé d'enquêter sur la perte et si nécessaire de le signaler à l'autorité compétente.

L'enquête a conclu que la barre anti électricité statique s'est probablement décrochée pendant l'utilisation de la machine et est tombée dans une poubelle située dessous sans que personne ne le remarque. Le contenu de la poubelle a probablement était amené dans une décharge. Une étude des dossiers de la compagnie a montré que d'autres sources ne pouvaient pas être immédiatement localisées. Finalement, la source citée ci-dessus et une autre source de 370 MBq de polonium-210 ont été perdues et amenées dans une décharge avec les autres déchets de l'usine.

L'enquête a également révélée que le responsable de radioprotection a quitté l'entreprise un peu avant l'incident et que plus personne dans l'entreprise n'était formé à la radioprotection et ne connaissait la réglementation concernant l'utilisation des matériaux radioactifs.

Exemple 2

Une barre d'élimination d'électricité statique de 1 mètre de long installée dans une usine devait être remplacée. Avant le remplacement, la nouvelle barre (contenant 3 GBq de polonium-210) était stockée dans une armoire en acier verrouillée dans un bureau d'une zone de production. Des trèfles signalant la présence de rayonnements étaient affichés sur l'armoire.

Cependant, l'armoire a été signalée disparue, le responsable de radioprotection est contacté et des recherches sont effectuées dans les locaux. Une enquête a montré que l'armoire avait été temporairement déplacée dans une autre zone pendant la rénovation du bureau plusieurs semaines plus tôt. Des employés ont ensuite été réquisitionnés pour nettoyer cette autre zone et mettre tous les déchets dans une benne.

L'incident a été signalé au conseiller en radioprotection et aux autorités de contrôles. Il a été découvert que l'armoire et la source avaient été placées dans une benne désignée pour l'évacuation des déchets métalliques. La benne a été récupérée par un ferrailleur et son contenu broyé avant transport chez un distributeur. Ce qui a été fait du matériau ensuite n'a pas été identifié : ni le lieu d'envoi, ni le fait qu'il ait été recyclé ou envoyé dans une décharge. Des mesures effectuées dans les locaux du distributeur n'ont pas montré de contamination radioactive.

Conséquences radiologiques

Vu les incertitudes concernant le destin de ces sources, il n'est pas possible d'effectuer d'estimation précise des expositions possibles. Cependant, les conclusions générales sont les suivantes :

• L'exposition des employés des sites d'origine ont du être négligeables.
• L'exposition des personnes dans les circuits de distributions et de stockage est possible mais est estimée très faible.
• Les conséquences radiologiques d'un stockage dans une décharge sont estimées très faibles.
• Le recyclage des déchets métalliques aurait pu entrainer la diffusion de polonium-210 dans l'atmosphère. Une évaluation préliminaire a estimé que les expositions de ce type de diffusion seraient faibles.

A noter que le polonium-210 étant un émetteur alpha, il ne peut générer un risque par irradiation. En revanche, en cas de dégradation et de dispersion, il présente un risque important d'exposition interne. Par ailleurs, sa haute toxicité chimique en fait un produit à manipuler avec une grande précaution.

Leçons à tirer

1. Les sources radioactives installées dans des locaux industriels doivent être attachés fermement aux machines et clairement étiquetées. Des inspections et maintenances périodiques doivent être effectuées pour toutes les installations de ce type.
2. L'emplacement de ce type de sources radioactives doit être vérifié régulièrement. C'est d'autant plus important lorsque les sources ne sont pas fixées aux machines par exemple quand elles sont en attente d'installation ou ont été retirées pour maintenance ou entreposage.
3. La sécurité des sources est de la première importance et les entreprises doivent étudier la possibilité de fixer les armoires de stockage de manière à prévenir leur retrait accidentel. A la suite de l'incident de l'exemple 2, l'armoire a été fixée au sol par des vis.
4. Lors des changements de personnels, il est essentiel que tous les rôles soient revus et les nominations nécessaires effectuées par la direction. Dans l'incident de l'exemple 1, les conséquences du départ du responsable en radioprotection n'ont pas été évaluées par la hiérarchie qui était elle-même non formée aux exigences concernant la sûreté et la sécurité des sources radioactives.
5. Lorsque les sources sont utilisées dans des locaux industriels, une information adaptée doit être donnée à tous les employés qui ne travaillent pas directement avec ces sources pour leur permettre d'identifier un risque potentiel.

pdf Perte de sources de polonium-210 - 2 exemples (1.48 MB)