Incident lors d'une séance de formation : porte-source bloqué

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Publication : 18 septembre 2007

France

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Circonstances

Lors d’une séance de formation au contrôle gammagraphique, Monsieur A, stagiaire, oublie de mettre en place le raccord à boule permettant de relier le câble de la télécommande au porte-source. Il branche donc directement les deux accessoires. Lorsqu’il veut éjecter la source (Ir-192, 740 GBq), le porte-source se bloque immédiatement après un tour de manivelle, à environ 25 cm du conteneur du gammagraphe. Monsieur A se retrouve alors dans l’impossibilité de ramener le porte-source en position de stockage.

Monsieur A appelle son responsable, Monsieur B, qui est aussi la Personne Compétente en Radioprotection. Celui-ci vérifie d’abord qu’il n’est pas nécessaire d’agrandir la zone de balisage puis prend l’initiative de résoudre seul le problème.

Sachant, grâce au nombre de tours de manivelle effectués par le stagiaire, la distance entre le porte-source et le gammagraphe, Monsieur B estime la position de la source et conçoit son intervention de façon à en rester le plus éloigné (par exemple, pour ne pas poser ses mains au niveau de la source). Il décide ainsi d’attraper la gaine d’éjection à environ 1,5 m du gammagraphe puis de lever énergiquement l’ensemble « gaine et gammagraphe » afin de faire redescendre par gravité le porte-source en position de stockage. Monsieur B répète cette manœuvre plusieurs fois grâce à des essais à blanc (sans source) chronométrés. Il intervient ensuite et réussit à récupérer la source.

Conséquences radiologiques

Monsieur B portait des dosimètres passif et actif ainsi qu’un dosimètre électronique au poignet. Son temps d’exposition a été très court (quelques secondes) : les doses qu’il a intégrées lors de cette intervention sont donc faibles : 70 microSv corps entier et 110 microSv pour une main. Notons cependant que le débit de dose à 1,5 m de la source était approximativement de 45 mSv/h.

Le stagiaire était classé catégorie A et portait également ses dosimètres. L’incident s’est déroulé dans un blockhaus : le stagiaire se situait à l’extérieur lors de l’éjection de la source, il n’a donc pas été exposé.

Leçons

Lors de la manipulation d’un gammagraphe, l’opérateur ne doit pas forcer une connexion entre deux éléments, ce qui a certainement été fait dans cet exemple pour relier directement le câble de la télécommande au porte-source.

Quels que soient le type et le lieu des incidents, les consignes de sécurité précisent qu’un opérateur ne doit pas tenter de les résoudre seuls. En cas d’incident complexe, il est recommandé de faire directement appel au constructeur des gammagraphes ou à l’IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire) qui disposent des ressources et des compétences nécessaires pour intervenir en situation incidentelle.

Si un tel incident a lieu en dehors d’un blockhaus (sur la voie publique, dans un lieu public ou dans une entreprise non spécialisée), il est recommandé de recourir, en plus de l’IRSN et du fabricant, à d'autres services. Dans certains cas, la situation est en effet susceptible d’évoluer en situation d'urgence radiologique.

Ces services sont alors généralement représentés par les services d'incendie et de secours et les forces de police ou de gendarmerie. Ils assurent, au départ, les premières mesures conservatoires et se chargent d'aviser les autorités de police administratives générales que sont le Maire et le Préfet et spéciale qu’est l’ASN. Par la suite, ils concourent à la solution de l'incident.

En cas d’incident, il est essentiel de localiser la source. La réalisation de contrôles radiologiques (mesure des débits de dose) reste le moyen le plus précis et le plus sûr. De plus, lorsque l’intervention a été définie et si cela est possible, une bonne pratique consiste à réaliser plusieurs essais à blanc (sans source) afin d’optimiser les gestes et les temps d’exposition.

Cet incident souligne le besoin de contrôler les connaissances des opérateurs et d’accompagner les jeunes intervenants lors de leurs premières manipulations. Des procédures internes au sein des entreprises de contrôle pourraient être définies en ce sens.

Lors des formations, il peut aussi être utile de former les stagiaires aux comportements à adopter face aux incidents. Ici, Monsieur A a bien réagi puisqu’il a directement contacté la PCR et n’a pas cherché à récupérer la source.

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Evacuation incomplète de la zone d'exclusion

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Publication : 18 septembre 2007

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Circonstances

L’évacuation incomplète d’une zone balisée avant contrôle radiographique est généralement liée à la concomitance de deux circonstances, il s’agit :

• du volume important de la zone d’exclusion,
• de la présence d’intervenants sur des chantiers parallèles.

Dans ces conditions, le balisage est souvent posé alors que des intervenants sont déjà dans l’espace amené à devenir zone d’exclusion. Ils n’ont alors pas conscience de l’évolution de la situation et n’appréhendent donc pas toujours les risques qu’ils encourrent à rester à leur poste de travail. Dans les faits, le, ou les individus peuvent ainsi être considérés comme « prisonniers ». Par la suite, ils peuvent se trouver à proximité de la source, pendant le contrôle radiographique, sans avoir eu connaissance de la réalisation du tir (en effet, ils n’ont franchi aucun balisage).

Ce type d’événement est caractéristique d’un manque de maîtrise de la zone balisée.

Les deux exemples qui suivent sont significatifs de telles situations où la zone d’exclusion – une salle des machines – est un vaste bâtiment industriel dont les dimensions (longueur = env. 100 mètres, largeur et hauteur = env. 40 mètres) ne facilitent pas l’évacuation avant le début des contrôles radiographiques.

Exemple 1

En sortant d’un bungalow installé en salle des machines, deux intervenants constatent qu’ils se trouvent à l’intérieur d’une zone balisée pour la réalisation de contrôles radiographiques, alors que les tirs sont en cours.

Exemple 2

Deux intervenants réalisent un usinage sur un robinet alors qu’ils se trouvent à l’intérieur de la zone d’exclusion pour un tir radiographique. Ils prennent conscience de leur situation lors de la diffusion d’un message sonore préalable au début du tir. Ils évacuent immédiatement leur chantier, ceci quelques minutes seulement avant l’éjection de la source.

Des mesures sur le terrain ont permis de vérifier l’absence de débit de dose sur le chantier et le chemin qu’ils ont emprunté lors de leur évacuation dans le cas où la source aurait été éjectée prématurément.

Conséquences radiologiques

Conséquences réelles

Dans l’exemple 1, chaque intervenant a reçu une dose de 0,04 mSv.

Dans l’exemple 2, aucune dose n’a été intégrée compte tenu de l’évacuation de la zone par les intervenants avant éjection de la source.

Conséquences potentielles

L’exemple 1 aurait pu conduire à l’intégration d'une dose de 0,5 mSv correspondant à toute la durée des tirs.

Pour l’exemple 2, l’absence de débit de dose sur le chantier et le chemin d’évacuation dans la situation « source éjectée » conduit à des doses nulles.

Leçons à tirer

Comme mis en avant dans le premier paragraphe, plus la zone d’exclusion est importante, plus elle est difficile à maîtriser. En conséquence, lorsque que l’installation le permet, il est nécessaire de définir une zone d’exclusion la plus réduite possible.

Pour favoriser et garantir l’absence d’intervenants dans la zone d’exclusion :

• Il est nécessaire de coordonner et de planifier l’ensemble des activités, y compris les contrôles radiographiques, pour que tous les intervenants aient connaissance des activités connexes pouvant les impacter et que des dispositions soient mises en œuvre en fonction des risques identifiés. La réalisation de tirs radiographiques sous-tend en effet une collaboration étroite entre entreprise intervenante et entreprise utilisatrice (articles 237-1 à 237-28 du code du travail).
• Il est important de mener une analyse de risques pour les contrôles radiographiques, puis de définir et de mettre en œuvre les parades correspondantes (programmation des contrôles radiographiques sur le week-end, inspection des locaux isolés ou borgnes pour s’assurer qu’il n’y a personne, mise en place d’un surveillant de tir pour renforcer la maîtrise de la zone…).
• Il est recommandé d’informer préalablement au tir de l’imminence de celui-ci, via les réseaux de sonorisation internes des installations, lorsqu’ils existent.

Par ailleurs, l’entreprise utilisatrice peut contribuer à l’évacuation de la zone en déployant des ressources à cet effet auprès des opérateurs de tir.

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