Découverte de sources de radium dans un institut de formation
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Circonstances de l'incident
Dans un institut de formation, un conteneur contenant des sources radioactives était stocké sur une étagère mais la présence de source n’était pas signalée. Lors de la venue d’un enseignant, par ailleurs PCR, qui intervient de manière ponctuelle dans cet institut de formation, ce conteneur a été découvert de manière fortuite.
Les enseignants ont alors délimité un périmètre d’exclusion autour du local et des espaces mitoyens. La PCR a alors réalisé des contrôles sur le conteneur. Ces contrôles ont confirmé la présence d’une source dans ce conteneur (photo 1). De plus, une deuxième source similaire a été découverte dans le même local et une troisième de nature différente (photo2) dans un local voisin.
Les analyses pas spectrométrie gamma ont montré que ces 3 sources étaient composées de radium 226. Des frottis ont également été réalisés et ont permis de détecter une contamination surfacique à l’extérieur d’un des conteneurs. Les trois dispositifs ainsi que les étagères contaminées ont été emballés puis acheminés vers un local de stockage de sources adapté.
Après enquête, les deux premières sources ont pu être identifiées comme étant des sources de calibration de dosimètres de Hammer dont le fabricant était identifié. Ce type de dosimètre était utilisé lors de la première moitié du 20èmesiècle. Le troisième dispositif est un générateur de haute tension, le radium y est utilisé pour l’affichage phosphorescent, l’origine de cette source est inconnue.
Pour déterminer la position des sources et leur activité, une gamma caméra couplée à un scanner a été utilisé, la combinaison de ces techniques d’imagerie permet d’obtenir une image 3D quantitative de l’activité.
Les photos 3 et 4 montrent la superposition des images scans (en gris) et gamma (couleurs) pour les deux dispositifs. La photo 4 permet de voir que le radium est présent à l’arrière-plan des galvanomètres et pas sur les aiguilles. Il apparait également que des émissions gamma faibles sont présentes à l’extérieur des galvanomètres et donc que la radioactivité n’est pas confinée.
Des frottis ont été réalisés sur les zones identifiées et analysés par spectrométrie et ont confirmé la présence de radium. Des analyses complémentaires ont été réalisées par l’IRSN pour confirmer les mesures réalisées en interne. Les résultats suivants ont été obtenus :
- Sources de calibration de dosimètres de Hammer :
- DeD de 60 et 20 µSv/h au pseudo-contact
- Pas de contamination significative : (
https://relir.cepn.asso.fr/d8e697b9-60e1-4040-8c1d-b0dca5caa01d" width="8" height="14" />< 0,04 Bq/cm2,
- Galvanomètres du générateur de haute tension :
- DeD de 250 µSv/h
- Contamination significative sur les galvanomètres :
- Contamination sur les différentes surfaces du pupitre, en particulier la face avant
- Après analyse du spectre gamma les activités suivantes ont été déterminées :
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Galvanomètre de gauche |
Galvanomètre de droite |
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226Ra |
240 ± 42 kBq |
270 ± 48 kBq |
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214Pb |
220 ± 30 kBq |
230 ± 32 kBq |
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214Bi |
230 ± 28 kBq |
240 ± 29 kBq |
Conséquences radiologiques évaluées par les acteurs
Après enquête, ces sources étaient présentes depuis plus de 20 ans dans les locaux de l’institut de formation et il est peu probable qu’elles aient été utilisées pour les formations. Les cas de figure envisagés sont :
- Des expositions des personnes présentes dans les locaux : le DeD était de 0,4 µSv/h à 1 m pour la source la plus intense, dans un local peu utilisé. En considérant une exposition de 2000 h dans l’année (ce qui semble hautement improbable), l’exposition serait de 0,8 mSv/an.
- L’exposition potentielle d’une personne manipulant les sources par curiosité, en considérant le niveau de contamination surfacique du pupitre, l’intégrité des sources de calibration des dosimètres de Hammer et le DeD à 15 cm de ces sources, même en cas de manipulations multiples par la même personne de ces sources, il est très peu probable que cette personne ait intégré une dose supérieure à 1 mSv.
- Des expositions si ces sources ont été utilisées lors de travaux pratiques. Aucun scénario probable n’a pu être défini pour ce type d’exposition qui n’est donc pas quantifiable.
Leçons à tirer de l'incident
- Les instituts de formation doivent prendre en compte la possibilité de la présence de sources non connue.
- En cas de découverte de sources, sécuriser l’accès puis vérifier leur intégrité. Les sources doivent être emballées pour éviter toute dispersion de contamination.
- Il peut être pertinent de s’appuyer sur une expertise tierce (IRSN) pour caractériser les sources découvertes.
- Lors de la découverte de sources orphelines ou d’objets radioactifs, une déclaration doit être faite auprès de l’ASN et l’IRSN.
- En cas de découverte de sources orphelines ou objets radioactifs, leur reprise doit être organisée dans une filière adaptée.
Note : les anciens appareils comportant des afficheurs ou des cadrans lumineux doivent être traités avec précaution car ils peuvent contenir des éléments radioactifs.
Pour en savoir plus :
- ANDRA : reconnaitre un objet radioactif, gérer les situations historiques, plaquette objets radioactifs
pdf Fiche IRSN/INRS ED 4318 - Radium-226 (634 ko)
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Contamination radioactive à l'américium-241 dans un laboratoire universitaire
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pdf Contamination radioactive à l'américium-241 dans un laboratoire universitaire (119 ko)
Circonstances
Un enseignant de travaux pratiques et trois étudiants ("A","B"et "C") réalisent une expérience visant à mettre en évidence les dégâts engendrés par des particules alpha dans des films de nitrate de cellulose. Durant leurs manipulations, deux étudiants se sont contaminés les mains à l'américium-241.
Le matin, la source radioactive a été placée par l'un des étudiants "A" sur le support à l'aide de la pince, sous le contrôle de l'enseignant responsable des travaux pratiques. Quatre films ont été irradiés dans la matinée. Les étudiants sont ensuite allés prendre leur repas pendant la durée de révélation des films ; aucun contrôle de contamination n'a été effectué à la fin de la matinée.
L'après-midi, n'arrivant pas à faire la mise au point des microscopes, les étudiants font appel à l'enseignant ; celui-ci contamine alors la pince en saisissant la source radioactive pour vérifier son positionnement sur le montage.
Un contrôle de contamination est effectué durant lequel sont détectées :
- Une contamination des doigts de Messieurs "A" et "B", le troisième étudiant n'a quant à lui pas été contaminé.
- Une contamination localisée de la paillasse, d'une règle en plastique, du trépied et du support de la source radioactive.
- Une contamination d'un des films.
Les étudiants se lavent les mains à l'eau et au savon ; il persiste une contamination radioactive des mains de monsieur "A", traitée par le port de gants en latex (environ une heure), puis le lavage avec une solution spéciale. Devant la persistance de la contamination, il est procédé à une application de DTPA en solution aqueuse sur compresse, après la deuxième application, les mains de Monsieur "A" sont encore contaminées ; l'étudiant porte alors des gants en latex jusqu'au lendemain ; après lavage, il ne persiste plus de trace de contamination radioactive.
Un examen radiotoxicologique des selles est demandé le lendemain de la contamination : il met en évidence une contamination de 0,25 Bq pour Monsieur "A" et de 0,0045 Bq pour Monsieur "B". Un examen radiotoxicologique des selles et des urines est demandé au 60ème jour suivant la contamination. Il est négatif pour Messieurs "A" et "B".
L'origine de la contamination a par la suite été retrouvée : un des films est tombé sur la source radioactive au travers de la fente du support au cours de l'irradiation. L'un des étudiants, Monsieur "A", s'est contaminé en récupérant le film sans prendre de précaution et sans signaler l'incident à la monitrice de travaux pratiques. Cette contamination, survenue le matin, n'a été découverte que l'après-midi lors des contrôles effectués à la suite de la contamination de la pince. La contamination externe s'est doublée d'une contamination interne par ingestion lors du repas
Conséquences radiologiques
Compte tenu des niveaux de contamination mesurés pour monsieur "A" (0,25 Bq) et monsieur "B" (0,0045 Bq) à la suite de l'analyse radiotoxicologique de leurs selles, on peut estimer :
Pour Monsieur "A"
On sait que l'excrétion fécale le lendemain de l'exposition représente 11 % de l'activité totale inhalée et 28 % de l'activité totale ingérée (CIPR 72 et 78).
La dose reçue par monsieur "A" est estimée à 0,2 µSv en supposant que monsieur "A" ait tout inhalé (le coefficient de dose engagée à l'organisme entier pour l'américium 241 étant de 9,6. 10 -5 Sv/Bq inhalé).
Si l'on suppose que monsieur A a tout ingéré, la dose qu'il a reçue est estimée à 0,1 µSv (le coefficient de dose engagée à l'organisme entier pour l'américium 241 étant de 2.10 -7 Sv/Bq ingéré).
Pour Monsieur "B"
Avec le même raisonnement, on peut estimer que la dose reçue par monsieur "B" est de à 4 nSv en supposant qu'il ait tout inhalé (le coefficient de dose engagée à l'organisme entier pour l'américium 241 étant de 9,6. 10 -5 Sv/Bq inhalé). Si l'on suppose que monsieur "B" a tout ingéré, la dose qu'il a reçue est estimée à 2 nSv.
Ces doses sont particulièrement faibles, elles représentent moins de 1/10000ème de la limite de dose annuelle pour le public (1mSv). Cependant, elles témoignent d'une méconnaissance des règles élémentaires de radioprotection de la part des étudiants. La contamination n'a été décelée que par hasard. Le même comportement aurait pu donner des expositions nettement plus élevées lors d'autres manipulations.
Leçons à tirer de l'incident
Il est nécessaire que les étudiants suivent une formation en début d'année sur le risque radiologique et la façon de le minimiser. Les étudiants devraient connaître la personne compétente en radioprotection (nom, poste, numéro de téléphone,…) afin de pouvoir la prévenir en cas d'incident. Toute anomalie dans le déroulement de la séance de travaux pratiques devrait être signalée.
Pour chaque séance de travaux pratiques, des consignes particulières doivent être affichées aux postes de travail (consignes de manipulation, contrôle radiologique avant de quitter la salle de TP, lavage des mains après les manipulations, conduite à tenir en cas de contamination…). Des gants doivent être mis à disposition (le port de ces derniers est obligatoire durant toute la durée de la manipulation). Les étudiants doivent porter une blouse et des lunettes de protection afin d'éviter toute projection de produit radioactif sur les vêtements et dans les yeux.
Il faut une présence permanente de l'enseignant lors des séances de travaux pratiques où l'on utilise les rayonnements ionisants.
Dans le cas présent, les doses estimées sont très faibles. Cependant, un seul examen biologique à la suite d'un incident ne permet pas de lever le doute sur le type de contamination (ingestion et/ou inhalation). Il faut procéder à plusieurs mesures à quelques jours d'intervalles pour avoir une idée de la dose effectivement reçue.
La détection d'une contamination éventuelle devrait être systématique à la fin d'une manipulation comme cela l'a été pour ce cas précis et généraliser cette détection à toute manipulation faisant intervenir des radioéléments. Cette détection pourrait être faite avec une sonde portable de détection (coût de l'appareillage : 1 à 5 Keuro).
Dans le cas d'une contamination, si celle-ci persiste après lavage des mains avec un produit de décontamination, le port de gant permettrait de ne pas propager la contamination et d'éviter qu'elle ne se transforme en contamination interne par ingestion (au moment de manger par exemple).
Il est important de rappeler que les bonnes pratiques de laboratoire interdisent de manger et de boire pendant les manipulations de sources radioactives pouvant occasionner une contamination. Il est aussi fortement recommandé de ne pas porter les doigts à la bouche et de ne pas se frotter les yeux afin d'éviter une contamination interne par ingestion.
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Contamination au césium-137 dans un laboratoire universitaire
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pdf Contamination au césium-137 dans un laboratoire universitaire (99 ko)
Circonstances
En fin de semaine, après que les étudiants aient quitté la salle de travaux pratiques (TP), Monsieur A, enseignant en physique nucléaire, réalise un contrôle avec un montage de TP de spectrométrie gamma en effectuant une mesure de « bruit de fond » (mesure sans source). Il détecte sans ambiguïté la présence de césium-137 (radionucléide utilisé lors de ce TP) alors que toutes les sources scellées ont été préalablement rangées dans un château de plomb. Il prévient immédiatement le responsable de physique nucléaire, Monsieur B, et contacte sans tarder le responsable de la radioprotection à l’université, Monsieur C.
Le lendemain, MM A, B et C (tous les trois Personnes Compétentes en Radioprotection) réalisent une première investigation qui révèle une contamination du plan de travail ainsi que celle d’un cache en plomb par du césium-137. Le cache en plomb servait à couvrir les sources de façon provisoire durant les manipulations afin d’assurer une protection contre le risque radiologique. A la suite de cette constatation et en prévision d’une recherche plus approfondie, les enseignements sont suspendus et la salle de TP est fermée et interdite d’accès.
Dans les jours qui suivent, des frottis sont réalisés. Les trois intervenants contrôlent en particulier les différentes sources de césium-137. Aucune des sources ne présente de défaut d’étanchéité. Il est conclu que la source en cause doit être une des sources de césium-137 éliminées réglementairement six mois auparavant (activités unitaires de l’ordre de 370 kBq).
Ce laps de temps important laisse planer le doute sur le début et l’origine de la contamination. Cependant, le protocole des TP nécessitait de réaliser régulièrement des mesures de bruit de fond (sans source), au cours desquelles la contamination aurait pu être détectée. Un scénario plausible serait que le cache en plomb soit resté inutilisé pendant quelques temps alors qu’il était contaminé par une source qui a ensuite été éliminée. Les contrôles des sources lors de leur reprise n’ont vraisemblablement pas été effectués.
Conséquences radiologiques
Une recherche de contamination a été réalisée à l’aide d’un débitmètre beta-gamma (Berthold LB1236) et d’un contaminamètre (Berthold LB122). Plusieurs frottis ont également été effectués sur les différentes surfaces du laboratoire et analysés à l’aide d’un spectromètre à scintillation liquide (Packard Tri-Carb 2100).
Il a été montré que la contamination du cache en plomb avait conduit à un transfert de contamination sur plusieurs plans de travail du laboratoire. Un plan de travail a ainsi révélé une activité totale de 16 500 Bq. Les activités surfaciques maximales étaient de l’ordre de 10 Bq/cm2. Aucune contamination des appareils n’a été détectée.
Trois personnes ayant participé au TP ont été exposées. Elles ne portaient pas de dosimètres et n’étaient pas classées. L’évaluation de la dose reçue a été réalisée sur la base des résultats de contamination surfacique et du temps d’exposition présumé (ces données n’ont pas pu être recueillies lors de la rédaction de la fiche). Leur exposition a ainsi été évaluée à quelques microsieverts. Ces personnes ont bénéficié d’un suivi médical et d’un examen radiotoxicologique des urines. L’analyse des urines n’a pas révélé de contamination interne.
Il est précisé que la salle de travaux pratiques était classée, « par défaut », en zone contrôlée, mais pas au sens de l’arrêté « zonage » du 15 mai 2006 (l’incident a eu lieu avant la parution de ce texte) : ce classement ne s’appuyait pas sur une étude de poste détaillée. Néanmoins, la salle et les sources scellées utilisées étaient contrôlées de manière régulière (périodicité annuelle) par le responsable radioprotection de l’université.
Les plans de travail contaminés ont été traités, voire rénovés. Une réfection des sols a également été réalisée et une résine époxy a été posée. Cette résine permet de fixer toute contamination résiduelle (qui n’aurait pas pu être éliminée par les opérations de décontamination) et est facilement décontaminable (côté extérieur).
Les procédures de décontamination ont donné lieu à la production de déchets contaminés en césium-137 (solides et effluents liquides) qui ont ensuite été éliminés selon les procédures réglementaires de l’ANDRA.
La direction de l’établissement a été prévenue par écrit. L’ensemble du personnel et du Comité d’Hygiène et de Sécurité a de plus été informé.
Leçons
Toute reprise réglementaire d’une source doit être précédée d’un contrôle de l’intégrité de cette dernière. De plus, si, après la reprise, un défaut d’étanchéité de la source est constaté par l’utilisateur, il doit immédiatement contacter le fournisseur afin de limiter la dispersion de la contamination (et réciproquement).
Cet incident met en avant la nécessité de réaliser des contrôles fréquents de l’environnement de travail et des sources utilisées. D’une manière générale, après chaque manipulation, les contaminations surfaciques des plans de travail, des matériels, des écrans, des mains des manipulateurs… doivent être contrôlées. L’intégrité des sources scellées doit également faire l’objet de vérifications a minima annuelles (cf. Arrêté du 26 octobre 2005 définissant les modalités de contrôle de radioprotection).
Lors de l’aménagement d’un local destiné à des travaux mettant en œuvre des radionucléides, il est conseillé de privilégier un revêtement des sols, des murs, des plafonds et des surfaces de travail en matériau lisse, imperméable, sans joint et facilement décontaminable.
Ici, il est important de noter que, malgré le dépôt d’une résine époxy sur le sol, la dalle de béton reste contaminée. Il est donc recommandé de garder une trace de tels événements afin que l’état radiologique de l’installation soit bien pris en compte lors de travaux ultérieurs ou en cas d’utilisation future du local (ou encore lors de sa démolition).
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