pdf Irradiation d’un travailleur sur un site industriel (195 ko)
Les règlementations belges et françaises peuvent présenter des différences.
La Belgique applique la règlementation européenne sur les RPE (« Radiation Protection Expert » - Expert en Radioprotection) / RPO (« radiation protection officer » - personne chargée de la radioprotection).
En particulier, lors des interventions de radiographie industrielle, la présence d’un RPO est obligatoire et doit assurer la sécurité du chantier.
Les aide radiologues n’ont pas d’obligation d’avoir une formation en RP.
Deux opérateurs de radiologie industrielle (un radiologue (RPO) et un aide radiologue) interviennent sur un site industriel afin de réaliser un contrôle par radiographie de 2 soudures sur une canalisation (3 expositions par soudure) avec une installation similaire à celle de la Figure 1.
Pour ce faire ils utilisent un appareil de gammagraphie équipé d’une source de 75Se d’une activité de 0,737 TBq ; l’intervention est programmée avant l’heure d’ouverture du site industriel.
La gaine d’éjection et son collimateur sont placés au contact de la canalisation, le temps de pose est de 11 min par exposition.
Lors de la dernière exposition, 10 min avant l’heure de fin prévue du chantier, alors qu’ils attendent derrière un écran de protection, le radiologue demande à son aide de commencer à rassembler le matériel en vue de la fin de l’intervention. Pendant ce temps il se dirige vers le gammagraphe afin de récupérer le radiogramme exposé et commencer également à replier le chantier de son côté. Ni l’un, ni l’autre ne réalise que la source n’a pas été réintégrée dans l’appareil et qu’elle est toujours dans le collimateur.
Le radiologue, après s’être approché du gammagraphe sans vérifier le débit de dose avec un radiamètre, saisit de la main gauche le collimateur alors qu’avec la main droite il démonte le système de fixation du collimateur en place sur la canalisation ; il ne remarque pas que son dosimètre opérationnel ne fonctionne pas suite à une panne de batterie.
L’aide radiologue, après avoir rassemblé une partie du matériel, alors qu’il se rapproche de la télécommande, se rend compte que les alarmes débit de dose (paramétrées à 10 µSv/h) de son dosimètre opérationnel et de son radiamètre se sont déclenchées. Il réalise que la source n’a pas été réintégrée dans le gammagraphe par le radiologue et est toujours présente dans le collimateur. Il s’empare alors de la télécommande et réintègre la source tout en interpellant son collègue : ce dernier comprenant la situation s’éloigne rapidement de l’appareil.
La dose efficace reçue par le radiologue est de 13,8 mSv (dose intégrée par le dosimètre poitrine) ; l’aide radiologue n’a pas reçu de dose anormale durant cette opération.
L’estimation de la dose reçue aux mains par le chef d’équipe est de 200 mSv, elle est cohérente avec l'absence d'effets déterministes confirmés par un examen médical réalisé suite à l’incident.
La cause principale est l'oubli de réintroduire la source dans le gammagraphe par le radiologue lors de la dernière exposition.
Cela constitue une erreur dans la procédure opérationnelle de l’intervention.
La dose reçue n’a pu l’être que parce que les mesures de sécurité prévues (mesure du débit de dose à chaque approche de la source et utilisation d'un dosimètre opérationnel avec fonction d'alarme) n'ont pas été respectées.
D'une part, le radiologue n'a pas effectué la mesure de débit de dose à l'approche de la source (d'ailleurs, le radiamètre était en possession de l’aide radiologue) et d'autre part, son dosimètre opérationnel était en panne (batterie vide).
Les causes profondes d'un tel comportement dangereux de la part des opérateurs de radiographie industrielle pourraient résider dans un manque de formation ou d'informations ou un manque de culture de la sécurité au sein de l'entreprise.
La cause profonde dans ce cas ne peut donc être attribuée qu’à une erreur humaine. Le radiologue impliqué a également admis lors de l'enquête de reconstitution de l'événement qu'il ne savait pas que son dosimètre était en panne et a également admis qu'il ne contrôlait pas le débit de dose à l'approche de la source.
pdf Irradiation d’un travailleur sur un site industriel (195 ko)
pdf Exposition lors de l'entrée dans une zone d'opération (186 ko)
Sur une installation industrielle comportant plusieurs niveaux, la soudure d’une vanne à une tuyauterie est réalisée suite au remplacement de la vanne par une entreprise extérieure.
Cette soudure, dite de raccordement, doit être contrôlée par radiographie afin de s’assurer de sa conformité.
L’activité de la source du gammagraphe utilisé est de 1,5 TBq (40 Ci).
Un vendredi à 08:00, lors de la préparation de l’intervention un membre du service de prévention des risques réalise une visite des lieux afin de définir le plan de balisage de la zone d’opération (zone d’exclusion lors d’un tir radio).
Le plan de balisage est complexe, il inclut 7 niveaux et la fermeture de 16 accès, il faut donc sécuriser de nombreux accès sur plusieurs niveaux.
Pour établir le plan de balisage, il matérialise au stylo, sur les plans papiers de l’installation, les rubalises à poser pour fermer les accès à la zone d’opération.
De retour au bureau, avec un collègue, il passe en revue le plan de balisage et les rubalises prévues. Il reporte les relevés manuscrits des plans papiers sur un plan informatisé. Il commet alors une erreur de recopie en plaçant, pour un accès, une balise sur l’échelle montante au lieu de l’échelle descendante qu’il avait identifiée lors de la visite. Son collègue ne remarque pas cette erreur de recopie.
Le même jour, à 14:00, lors de la réunion de validation du plan de prévention réalisée dans un bureau en amont de l’intervention, les autres participants ne remarquent pas l’erreur sur le plan. Aucune autre visite terrain n’est effectuée dans le cadre de cette analyse de risques ; le plan de balisage est alors validé et le permis de tir signé.
L’installation devant être remise à disposition le lundi, le tir est planifié pour le dimanche à 21:00.
Le dimanche à 19:00, l’équipe de 3 intervenants (A,B et C) prévue pour l’intervention arrive sur le chantier pour une visite du lieu d’intervention ; elle constate la complexité du balisage alors qu’elle connait mal les locaux.
L’intervention débute : l’intervenant A va chercher l’appareil de gammagraphie tandis que les deux autres vont chercher le matériel de balisage. Ils se retrouvent dans le local où se situe la soudure à contrôler.
Le radiologue A positionne le film sur la soudure, les deux autres commencent le balisage.
Après un temps important consacré au balisage, les 3 intervenants se retrouvent dans le local où se situe la soudure à contrôler.
Une vérification devant être réalisée par une personne n’ayant pas posé le balisage, celle-ci est effectuée par l’opérateur A à 21:30.
Une fois le contrôle effectué, il rejoint ses collègues dans le local où se situe l’appareil de gammagraphie. Le tir débute à 22:05, la source est éjectée et la vérification du débit de dose est réalisée en limite de balisage.
A 22:10, la source est réintroduite : le radiologue A vérifie par une mesure du débit de dose le bon retour de la source en position de sécurité. Les deux autres opérateurs enlèvent le film, le radiologue A part le développer dans le local dédié tandis que les deux autres patientent (env. ½ h).
Pendant la phase de développement, à 22:20, un membre du service prévention des risques du site appelle le radiologue B resté à proximité du gammagraphe et lui demande de le rejoindre dans son bureau. L’intervenant C reste surveiller l’appareil de gammagraphie. La clef de verrouillage reste sur le GAM.
Le service prévention des risques a contacté le radiologue B pour l’informer qu’il a détecté l’erreur sur le plan de balisage. La rubalise est alors déplacée de l’échelle descendante à la montante.
Le service prévention des risques souhaite contrôler tout le balisage. Pour gagner du temps, il est alors décidé de réaliser ce contrôle depuis l’intérieur du balisage. Les opérateurs A et B n’ont pas été informés de ce nouveau contrôle.
Pendant ce temps, vers 23 :10 l’opérateur A revient dans la zone d’opération après avoir développé le premier film et signale un souci de qualité sur le film, celui-ci doit être retiré. Le radiologue B n’a pas pu être joint car il vérifie le balisage avec le service prévention des risques.
Les opérateurs A et C, ne sachant pas qu’un contrôle du balisage est en cours dans le périmètre du balisage, décident de refaire le tir immédiatement. Un nouveau film est mis en place, le GAM réarmé et la source éjectée. Durant le temps d’exposition du film, les deux radiologues A et C attendent en limite de balisage, sans nouvelles du troisième opérateur qu’ils n’arrivent toujours pas à joindre.
Le radiologue B est avec le membre du service de prévention des risques effectuant le contrôle du balisage par l’intérieur. Ils entrent tous les deux sur une plateforme en surplomb de la zone dans laquelle le tir est en cours : leur radiamètre se met en alarme, ils comprennent que la source est éjectée et s’éloignent rapidement.
Le radiologue A alerté par les cris depuis la plateforme, réintroduit la source immédiatement, déconnecte la gaine d’éjection du GAM, verrouille la serrure de sécurité et fait part de l’évènement à l’intervenant C.
Le membre du service prévention des risques et l’opérateur B rejoignent l’équipe radio dans le local et demandent pourquoi la source était éjectée.
A 23:15, l’intervention est suspendue, le responsable du service prévention des risques est appelé et informé de l’évènement.
Les conséquences dosimétriques sont restées faibles : les deux intervenants (radiologue B et intervenant du service prévention des risques) ayant réalisé la vérification du balisage ont reçu des doses inférieures à 5 µSv. Ces faibles doses s’expliquent par la mise en alarme du dosimètre opérationnel du radiologue B ainsi que l’utilisation du radiamètre ce qui leur a permis de prendre conscience du danger et d’évacuer rapidement la zone.
Les conséquences réelles sont faibles mais au vu de l’activité de la source, elles auraient pu être plus importantes :
Le DeD à 1 m de la source était de 202, 5 mSv/h, une exposition à 1 m de la source aurait pu entrainer un dépassement de la limite annuelle de 20 mSv en 6 min.
La plateforme était à environ 3 m de la source, le DeD était donc d’environ 22,5 mSv/h, ce qui aurait pu entrainer le dépassement du ¼ de la limite annuelle en 13 min. L’alarme du radiamètre a permis d’éviter cette exposition inutile.
pdf Exposition lors de l'entrée dans une zone d'opération (186 ko)
pdf Chute d'un appareil de gammagraphie en casemate (233 ko)
Incident de source, gammagraphe 192Ir, utilisé en casemate (blockhaus), activité d’environ 3 TBq.
Le jour de l’incident, à 14h25, l’opérateur arme le gammagraphe, sort de la casemate, la ferme et éjecte la source. Il entend ensuite un bruit à l’intérieur de celle-ci et suppose alors que le gammagraphe a chuté. Il ne peut pas vérifier si c’est le cas car il n’y a aucune visibilité de l’intérieur de la casemate. Le technicien essaie alors de réintroduire la source mais n’y parvient pas.
Les opérateurs de l’entreprise procèdent à une première série de mesures de débit de dose devant la porte d’accès à la casemate (porte fermée) et en différentes autres localisations à l’extérieur de la casemate. Les valeurs mesurées sont toutes inférieures à 0,5 µSv/h. La balise gamma à l’intérieur de la casemate, localisée à environ 2 m de la source, affiche un débit de dose de 101 mSv/h.
Figure 1 : Schéma de la casemate avec emplacement du gammagraphe avant et après la chute
L’opérateur alerte le conseiller en radioprotection (CRP) de l’incident 5 min après sa survenue et décrit la situation. Il surveille en continu l'accès à la casemate pour éviter une entrée non autorisée. Le CRP informe alors le chef d’établissement conformément au Plan d’Urgence Interne (PUI), ainsi que le CRP référent de l’entreprise de gammagraphie.
Le CRP arrive sur place 35 min après l’incident et confirme le constat de l’opérateur : il est impossible de manœuvrer la télécommande qui ne peut tourner ni dans un sens ni dans l’autre.
Le CRP vérifie ensuite la valeur du débit de dose affichée par la balise située dans la casemate ; il réalise une deuxième série de mesures au moyen d’un radiamètre devant la porte d’accès (porte fermée) et autour de la casemate qui confirme les mesures réalisées par les opérateurs.
Le CRP informe ensuite l’Autorité de Sûreté Nucléaire de la situation, et lui en fait un 1er compte rendu.
Suite à l’incident, le CRP met en place un certain nombre de dispositions en attendant la résolution de l’incident :
Le lendemain matin de l’incident, le CRP rédige la déclaration d’un évènement significatif en radioprotection qui sera transmise à l’ASN et alerte le fournisseur/distributeur du gammagraphe de la situation.
Figure 2. Photo d'un gammagraphe
Avant l’intervention sur l’appareil, qui ne pourra être réalisée que par des techniciens du fabricant de l’appareil, il est nécessaire de maintenir la condamnation de l’installation.
Si l’intervention prévue ne se solde pas par un succès, il faudra laisser décroître l'activité de la source jusqu’à ce que la balise indique un débit de dose raisonnable permettant l’accès. Cette autorisation d’accès sera donnée par l’ASN après rédaction d’un protocole d’intervention. Il faudra vérifier que la valeur du débit de dose au niveau de la zone d'intervention est conforme à celui préconisé par l'ASN.
L'intervention est programmée quelques jours après l'incident.
Les dispositions mises en place immédiatement après l'incident (condamnation de l'installation, affichage et balisage) doivent rester en place avant l’intervention et durant toute la durée de décroissance de la source le cas échéant.
Jour de l’intervention :
Intervention de 2 techniciens du fabricant de l'appareil
L’intervention envisagée consiste à démonter le raccord néoprène de la gaine de liaison au niveau du boitier de la télécommande se trouvant à l’extérieur de la casemate, afin de pouvoir réintégrer le porte-source dans le gammagraphe en agissant sur le câble de la télécommande. Cette intervention a été réussie lors de sa réalisation. Une fois cette opération effectuée, la signalisation lumineuse au niveau de la porte d’entrée de la casemate est repassée au vert indiquant que l’accès à la casemate est possible.
Pendant l’accès à la casemate, la télécommande reste sous surveillance.
Munis de leur dosimètre à lecture différée et de leur dosimètre opérationnel, les techniciens peuvent accéder à l’intérieur de la casemate tout en contrôlant le débit de dose avec le radiamètre. Ils vérifient que le voyant du gammagraphe est jaune, que l’appareil n’est plus armé et qu’il ne peut pas être manipulé à partir de la télécommande.
Ils constatent que le gammagraphe a bien chuté et le remettent sur ses pieds.
La dosimétrie de l’intervention est de 0 µSv.
Une analyse de l’incident a été réalisée par l’entreprise de gammagraphie et le fournisseur. Il a été supposé que la position de la télécommande a entrainé la chute de l’appareil de gammagraphie initialement positionné sur une table de travail.
En effet, l’angle de courbure du cable de la télécommande observé suite à l’incident semble montrer que ce dernier était trop tendu, ce qui a pu déséquilibrer l’appareil. Il est également possible que la table ait été également instable.
Suite à la chute de l'appareil sur le raccord de télécommande, l’embase de la télécommande s’est déformée, ce qui a empêché la réintroduction normale du porte source. De ce fait l'appareil a été renvoyé en maintenance chez le fabricant.
Les courbures et les chicanes peuvent entrainer des blocages de la source mais des calculs sont normalement réalisés pour éviter les incidents.
Suite à ce type d’incident, le gammagraphe doit être envoyé en révision complète
Aucune conséquence radiologique n’a été identifiée pour cet incident.
Sensibilisation des équipes de radiologues sur la base de ce compte rendu aux pratiques ci-dessous :
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