Incident lors de la réintroduction d'une source
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pdf Incident lors de la réintroduction d'une source (108 ko)
Circonstances
Il s'agit d'un incident qui s'est déroulé sur les chantiers de construction des extensions d'une entreprise. Au cours d'une manœuvre de rentrée de la source dans son projecteur (source scellée d'Ir 192 de 8,51.10 2 GBq (23 Ci)), le câble s'est désolidarisé du porte-source. Monsieur "A" (opérateur CAMARI), sans s'assurer que la source était rentrée dans son projecteur par une mesure du débit de dose ambiant, a verrouillé le barillet, désaccouplé la gaine d'éjection du projecteur et a ramené l'ensemble de l'équipement auprès de son collègue Monsieur "B" (aide-opérateur). Ce dernier a désaccouplé la télécommande et s'est alors rendu compte, au cours de cette opération, que le porte-source n'était pas solidaire du câble (il est alors 2 heures du matin). Monsieur "A" effectue alors un contrôle radiologique qui confirme que la source n'est pas dans le projecteur.
Il pense avoir perdu la source et il évacue les lieux avec Monsieur "B". Les deux agents vont chercher de l'aide auprès de Monsieur "C" (opérateur CAMARI) qui travaillait aussi cette nuit-là dans un autre bâtiment et qui avait regagné l'atelier où l'on développe les clichés.
Après avoir récupéré un château de secours et une pince à distance, Messieurs "A" et "C" reviennent sur les lieux. A l'aide du radiamètre, Monsieur "C" repère la source dans le flexible. Prenant alors l'embout d'éjection de pleine main, il l'agite pour faire glisser la source. Vu la longueur de flexible (environ 3 mètres) il lui faut monter sur une échelle. La source alors libérée, tombe au sol. Avec une pince à distance, elle est introduite dans le château de secours, mais le couvercle ne peut pas être refermé à cause des 10 cm de câble qui dépassent.
Il est alors fait appel à la personne compétente en radioprotection "D". Les trois opérateurs se rendent en salle de contrôle et décrivent la situation. L'agent SPR, estimant que ces agents ont pu intégrer une dose importante, récupère leurs films et se rend avec eux sur les lieux. A leur arrivée, la source était dans le château de secours et le bout du câble fixé au porte-source empêchait la fermeture du couvercle. Après discussion, il est décidé de couper le câble. En fait, cette opération s'étant avérée impossible, le câble a été tordu, puis introduit dans le château et le couvercle a pu être refermé. Le château et la source ont alors été remis dans une enceinte blindée.
Opérations réalisées par messieurs " A " et " C "
Durée ~ 10 secondes
Durée ~ 10 secondes
Durée ~ 40 secondes
NB : L'examen de l'ensemble des films réalisés par l'équipe de contrôleurs cette nuit-là montre que l'accident a débuté une heure trois quart environ avant sa détection. La chronologie de réalisation de ces films pendant cette période fait apparaître tantôt des films de densité correcte, tantôt des films de densité trop forte, ce qui montre que la source a été alternativement à l'extrémité de la gaine d'éjection et en bas de cette gaine, près de l'entrée du conteneur sans jamais pouvoir regagner son "logement".
L'enquête technique a permis de reconstituer les faits suivants :
- La partie filetée à l'extrémité de la télécommande mesurait 18 mm à l'origine. Elle a été cassée et ne faisait plus que 4 mm. La partie absente (12 à 14 mm) de la tige filetée n'a pas été retrouvée dans la partie femelle.
- L'extrémité brisée de la télécommande a été remontée sans écrou faute de place pour l'insérer. Le va et vient du porte-source dans la gaine d'éjection a suffit pour que la télécommande se dévisse d'autant plus facilement qu'il ne restait que 5 filets sans écrou.
- Un incident de ce type est normalement détecté en priorité par l'impossibilité de verrouiller le conteneur car c'est la partie arrière du porte-source qui, dans son mouvement de rentrée dégage la culasse mobile du barillet permet sa rotation. Le porte-source n'étant pas rentré, le barillet aurait dû être bloqué. Après examen du conteneur, il a été mis en évidence qu'en forçant sur le barillet, il était possible de le verrouiller en l'absence de la source, cependant après 4 ou 5 manipulations à vide, la culasse mobile fonctionnait normalement et le barillet était impossible à verrouiller. Il est clair que lors de l'accident, le système a mal fonctionné et que la culasse mobile n'a pas joué son rôle ; de ce fait Monsieur "A" n'a pas été alerté du décrochement du porte-source.
- Monsieur "A" avait débranché son détecteur sonore pendant les contrôles gammagraphiques.
Conséquences radiologiques
Trois personnes ont été exposées durant cet incident. Le développement en urgence des dosimètres des trois agents a donné les résultats suivants :
- Monsieur "A" : équivalent de dose corps entier de 155 mSv (dans l'hypothèse où la source aurait été au contact du corps, cette valeur serait à multiplier par trois au moins)
- Monsieur "B" : équivalent de dose corps entier de 4,65 mSv (il portait pour l'occasion les dosimètres attribués à une autre personne de son entreprise)
- Monsieur "C" : équivalent de dose corps entier de 4,30 mSv
Une dosimétrie biologique, par recherche d'aberrations chromosomiques, a également été pratiquée sur Monsieur "A". La fréquence des anomalies chromosomiques observées était comparable à celle produite par 0,2 Sv de rayonnement gamma du Cobalt 60 (rayonnement homogène).
Enfin, notons que Monsieur "A" a été la seule personne à présenter des effets déterministes à la suite de cet incident. Il a eu une lymphopénie.
Leçons à tirer de l'incident
- Pendant les séances de gammagraphie, les opérateurs doivent laisser branchés leurs détecteurs sonores (dosimètres en temps réel). Ces derniers permettent en effet de mesurer les débits de doses en temps réel et donc de les prévenir immédiatement en cas d'incident. Dans notre exemple, la source radioactive a eu des problèmes pour regagner son conteneur à peu près 1h45 avant que les opérateurs ne détectent l'incident technique. Il est vraisemblable que si Monsieur "A" avait laissé branché son détecteur sonore, il aurait été alerté tout de suite qu'il y avait un incident.
- A la fin d'une séance de gammagraphie, les opérateurs sont tenus de contrôler la bonne réintroduction de la source radioactive dans son conteneur à l'aide d'un détecteur de rayonnement (radiamètre par exemple).
- Quand un appareil est dans un état défectueux, les opérateurs doivent le signaler à leur employeur (qui doit alors le renvoyer à son fournisseur pour une révision) et non pas essayer de le réparer sommairement par eux-mêmes. Par ailleurs, la télécommande hors d'état n'aurait pas dû être utilisée car une télécommande neuve était à la disposition de Monsieur "A".
- Les dosifilms attribués aux opérateurs doivent impérativement être nominatifs.
- Les opérateurs doivent être sensibilisés sur la dosimétrie "extrémités" ; le port des dosimètres poignet à la poitrine est en effet un manque évident de formation et témoigne de la non prise de conscience des risques encourus.
- L'achat d'une balise gamma est préconisé.
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Irradiation d'un opérateur lors d'un remplacement de source
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Circonstances
Cet incident a eu lieu lors d'un remplacement d'une source radioactive d'Iridium 192 d'activité 74 GBq (2 Ci) par une source neuve de 2,59.10 3 GBq (70 Ci). L'incident s'est déroulé en trois temps :
- Manipulation de remplacement de source.
- Après cette manipulation, Monsieur "A" effectue un tir d'essai comme habituellement afin de valider les temps de poses. Pour cela, il tente d'impressionner un film, mais la source se bloque avant la fin du parcours dans une coudure du flexible. Après développement de ce film, il constate sa non-exposition. Il pense alors que le chargement de source n'est pas effectué car, de plus, son radiamètre ne donne aucune indication près de l'appareil.
- Il recommence donc l'opération de changement de source à la manivelle (à partir d'un conteneur fourni par la société "X") où il envoie malheureusement la nouvelle source sur l'ancienne. Au cours de cette opération, il constate qu'il ne peut débrancher le flexible du conteneur-ancienne source vers le conteneur-nouvelle source (le radiamètre ne donne toujours aucune indication). Perplexe, il rembobine le flexible et appelle un confrère de la société "Y", Monsieur "B", qui constate avec son radiamètre que la nouvelle source est bien installée dans l'appareil, c'est-à-dire que le changement de source avait bien été effectué la première fois.
Après réflexion, Monsieur "A" se souvient que lors du tir d'essai, le flexible était un peu courbé ce qui a dû empêcher la source de "sortir" complètement et donc d'impressionner le film d'essai. C'est donc pendant la deuxième manipulation que Monsieur "A" a subi l'exposition aux rayonnements (irradiation des mains et de l'ensemble du corps pendant environ cinq minutes où il a manipulé la jonction flexible-conteneur sans succès). A noter que Monsieur "A" n'a pas signalé l'erreur de manipulation, l'exposition ayant été révélée par l'examen de son film dosimétrique personnel.
L'enquête technique a permis de reconstituer les faits suivants :
- Le radiamètre de Monsieur "A" était contrôlé annuellement. Après l'incident et contrôle par le fournisseur du radiamètre, il s'est avéré que le compteur était sujet à des pannes aléatoires.
- Le contrôle des installations et des conditions de tir a été effectué par un organisme agréé un mois avant l'incident (avec l'ancienne source) et un mois après l'incident (avec la nouvelle source). Ces examens n'ont pas permis de déceler d'anomalies particulières.
- La vérification de l'appareil gammagraphique est faite annuellement (la dernière révision a été faite six mois avant l'incident). De plus, lors de ces révisions, le flexible est changé systématiquement.
- Il n'y avait pas de procédure écrite pour le changement de source radioactive.
Présentation d'une opération de changement de source radioactive
Quand un opérateur en gammagraphie doit remplacer une source radioactive, il suit la démarche suivante :
Il reçoit la source neuve dans un conteneur blindé ; ce conteneur dispose de deux logements, l'un où est stockée la source neuve, l'autre, vide, est destiné à recevoir la source usagée.
Conséquences radiologiques
Monsieur "A", opérateur CAMARI et personne compétente en radioprotection, a été la seule personne exposée. Sa dose équivalente au corps entier a été mesurée à 200 mSv (résultat du dosifilm poitrine). Par ailleurs, la dosimétrie biologique a confirmé les résultats du dosifilm (0,2 Gy < Dose corps entier < 0,6 Gy) soit 0,4 Gy avec un intervalle de confiance à 95 %. L'irradiation de sa main gauche a été estimée à 20-30 Sv.
Trois à quatre semaines après l'incident, est apparue une très importante phlyctène de la partie interne de la paume gauche de sa main évoluant vers une fibrose cutanée accompagnée de douleurs locales.
Leçons à tirer de l'incident
- Les radiamètres doivent faire l'objet de révisions minutieuses afin de prévenir les pannes aléatoires. Dans cet exemple, si le radiamètre avait fonctionné correctement l'opérateur se serait rendu compte tout de suite que l'opération de changement de source était réussie.
- Dans la mesure du possible, il faut éviter les géométries sinueuses pour le flexible d'éjection car ceci entraîne le plus souvent un blocage du porte-source.
- Pour des opérations particulières comme le remplacement d'une source usagée par une source neuve, il doit y avoir au sein de l'entreprise des procédures écrites sur la marche à suivre.
- Quand il y a une erreur de manipulation, celle-ci doit être signalée le plus rapidement possible à l'employeur afin qu'il entreprenne les mesures adéquates pour éviter que l'incident ne se reproduise.
- Il est nécessaire de remettre à jour la formation des PCR (Personnes Compétentes en Radioprotection) régulièrement. En effet, il semble incroyable qu'une PCR n'ait pas jugé utile de faire développer son dosifilm en urgence dans un tel cas.
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Le port du dosimètre électronique (obligatoire) aurait permis d'alerter les opérateurs.
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Incident lors d'un contrôle de soudure : source non repositionnée en position de sécurité
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Circonstances
Au cours d'un contrôle réalisé de nuit, un salarié de la société lambda, l'agent A, a été exposé à une source radioactive (Ir-192) de 721 GBq (19,5 Ci). Lors d’un contrôle radiographique, il a en effet oublié de remettre la source radioactive en position de sécurité avant de placer de nouveaux films et de déplacer l’extrémité du flexible contenant la source sur la soudure pour un nouvel examen. Il a également omis de procéder au contrôle de la radioactivité, prévu par la procédure, avec l’appareil dont il était muni.
Principales causes ayant conduit à cet incident
- L’incident a eu lieu au 12ème tir, la répétitivité des gestes a pu avoir une influence sur l’omission de rentrer la source radioactive en position de sécurité dans le gammagraphe.
- L’opérateur A n’a pas vérifié le retour effectif de la source dans le gammagraphe (cette vérification se fait par le retour à zéro du compteur de la télécommande permettant de s’assurer de la mise en position “ retrait ” de la source), une deuxième vérification se fait en s’assurant de la présence de l’indication jaune sur le gammagraphe et en s’assurant du verrouillage mécanique de la source dans le conteneur.
- L’incident est survenu à 2h00 du matin. Il est fréquent que les tirs radiologiques aient lieu la nuit pour des raisons de sécurité ou parce que cela permet de réaliser les tirs sans être perturbé par d’autres travaux.
- Le dosimètre actif n’était pas visible par l’intervenant car il était masqué par le vêtement de travail. En effet, le risque de contamination dans la zone de tir imposait le port d’une surtenue en papier. Par ailleurs, le dosimètre ne comportait pas d’alarme sonore permettant de prévenir l’intervenant de l’augmentation du débit d’équivalent de dose. Il émettait seulement des clignotements lorsqu’une dose de 1mSv était atteinte. L’opérateur n’a pas vérifié les débits de dose.
- Il existe un système d’armement de sécurité sur le conteneur. Le désarmement s’effectue automatiquement à la suite du retour complet du porte-source dans l’éjecteur. Un réarmement est alors nécessaire pour pouvoir ressortir la source. C’est lorsqu’il a voulu réarmer que l’opérateur a réalisé que la source n’avait pas réintégré le conteneur. L’autre dispositif de sécurité est une signalisation optique de différentes couleurs située sur le conteneur, qui informe de la position de la source suivant les conventions données ci-dessous :
- Vert : source rentrée, appareil verrouillé, clef enlevée (position de stockage).
- Jaune : source rentrée, appareil verrouillé, clef en place, obturateur fermé.
- Rouge : obturateur ouvert, source éjectée en position ou prête à être éjectée.
- Rouge point blanc : rentrée du porte-source incomplet.
Ces dispositifs n’ont pas joué leur rôle, l’opérateur n’ayant pas observé le gammagraphe.
Conséquences radiologiques
L’agent a reçu une dose au corps entier de 15 mSv. Sachant que ce type d’intervention peut être réalisé avec des sources six fois plus actives, le même incident aurait pu donner une dose de 90 mSv.
Afin de déterminer la dose reçu localement au niveau des mains, la personne a subi des examens médicaux (notamment une thermographie des extrémités) dont les résultats n’ont pas révélé d’anomalie.
Leçons à tirer de l'incident
Lors de chaque nouveau tir gammagraphique, il est nécessaire de respecter les phases suivantes :
- Rentrer la source dans le gammagraphe par la télécommande.
- Vérifier la présence de la source dans le gammagraphe (voyant jaune présent).
- Mesurer le débit de dose avec un radiamètre en rentrant dans le local du tir afin de confirmer la présence de la source dans le gammagraphe.
- Retirer la cassette exposée.
- Repositionner l’embout d’irradiation pour la nouvelle exposition.
- Mettre en place une cassette non exposée.
- Réarmer le gammagraphe (voyant rouge présent).
- Ressortir du local de tir (pour se mettre à l’abri).
- Commander l’éjection de la source du gammagraphe pour le tir suivant.
- Chronométrer le temps d’exposition dont la durée doit être prévue avant chaque série de contrôle.
Il faut que les travailleurs intervenant pour des contrôles gammagraphiques aient à leur disposition des surtenues équipées de fenêtres translucides permettant de laisser visible le dosimètre lorsqu’il y a des risques de contamination.
Il faut que les dosimètres utilisés pour ces opérations soient équipés d’alarmes sonore et lumineuse, sur des critères de dépassement d’une contrainte opérationnelle de dose et de débit de dose.
Les employeurs doivent prendre en compte les risques inhérents au travail de nuit ainsi que le fait que les travailleurs peuvent adopter plus facilement des comportements à risque.
Même les intervenants qualifiés et expérimentés doivent régulièrement suivre des séances de formation leur permettant d'appréhender les risques liés à leurs activités.
Arbre des causes de l'incident
